Załącznik VI

WNIOSEK O SPROSTOWANIE LUB COFNIĘCIE ZAŚWIADCZENIA EUROPEJSKIEGO TYTUŁU EGZEKUCYJNEGO

(art. 10 ust. 3)

NASTĘPUJĄCE ZAŚWIADCZENIE EUROPEJSKIEGO TYTUŁU EGZEKUCYJNEGO

1. Państwo Członkowskie wydania: Belgia Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Irlandia Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy

Austria Polska Portugalia Słowacja Słowenia Finlandia

Szwecja Zjednoczone Królestwo

2. Sąd/Organ wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa:

2.2. Adres:

2.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

3. Jeżeli inny, Sąd/Organ wydający orzeczenie/ugodę sądową/dokument urzędowy (*)

3.1. Nazwa:

3.2. Adres:

3.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

4. Orzeczenie/Ugoda sądowa/Dokument urzędowy

4.1. Data:

4.2. Numer sygnatury:

4.3. Strony

4.3.1. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y wierzyciela/-i:

4.3.2. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y dłużnika/-ów:

MUSI BYĆ

5. SPROSTOWANE, ponieważ z powodu istotnego błędu zachodzi następująca rozbieżność pomiędzy zaświadczeniem Europejskiego Tytułu Egzekucyjnego a stanowiącym jego podstawę orzeczeniem/ugodą sądową/dokumentem urzędowym (wyjaśnić)

6. COFNIĘTE, ponieważ:

6.1. orzeczenie, któremu nadano zaświadczenie, odnosiło się do umowy konsumenckiej, ale zostało wydane w Państwie Członkowskim, w którym konsument nie ma miejsca zamieszkania w rozumieniu art. 59 rozporządzenia (WE) nr 44/2001

6.2. zaświadczenie Europejskiego Tytułu Egzekucyjnego zostało w sposób oczywisty przyznane niesłusznie z innego powodu (wyjaśnić) Sporządzono w Data

Podpis i/lub pieczęć

(*) Niepotrzebne skreślić.