Załącznik V

ZAŚWIADCZENIE ZASTĘPUJĄCE POPRZEDNIE ZAŚWIADCZENIE EUROPEJSKIEGO TYTUŁU EGZEKUCYJNEGO W NASTĘPSTWIE ZASKARŻENIA

(art. 6 ust. 3)

A. Następujące/-a/-y orzeczenie/ugoda sądowa/dokument urzędowy (*), któremu/-ej nadane zostało zaświadczenie Europejskiego Tytułu Egzekucyjnego, zostało/-ła/-ł zaskarżone/-a/-y

1. Państwo Członkowskie wydania: Belgia Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Irlandia Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy

Austria Polska Portugalia Słowacja Słowenia Finlandia

Szwecja Zjednoczone Królestwo

2. Sąd/Organ wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa:

2.2. Adres:

2.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

3. Jeżeli inny, Sąd/Organ wydający orzeczenie/ugodę sądową/dokument urzędowy (*)

3.1. Nazwa:

3.2. Adres:

3.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

4. Orzeczenie/Ugoda sądowa/Dokument urzędowy (*)

4.1. Data:

4.2. Numer sygnatury:

4.3. Strony

4.3.1. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y wierzyciela/-i:

4.3.2. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y dłużnika/-ów:

B. W wyniku zaskarżenia została wydana następująca decyzja, której niniejszym nadaje się zaświadczenie Europejskiego Tytułu Egzekucyjnego zastępujące pierwotny Europejski Tytuł Egzekucyjny

1. Sąd

1.1. Nazwa:

1.2. Adres:

1.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

2. Decyzja

2.1. Data:

2.2. Numer sygnatury:

3. Roszczenie pieniężne zgodnie z zaświadczeniem

3.1. Kwota główna:

(*) Niepotrzebne skreślić.

Tekst z obrazka

3.1.1. Waluta:

Euro

Funt szterling

Lir maltański

Tolar słoweński inna (wyjaśnić)

Funt cypryjski

Forint węgierski

Złoty polski

Korona czeska

Lit litewski

Korona szwedzka

Korona estońska

Łat łotewski

Korona słowacka

3.1.2. W przypadku roszczeń o świadczenia powtarzające się

3.1.2.1. Kwota każdej raty:

3.1.2.2. Termin wymagalności pierwszej raty:

3.1.2.3. Terminy wymagalności kolejnych rat:

tygodniowy miesięczny inny (wyjaśnić)

3.1.2.4. Okres, którego dotyczy roszczenie

3.1.2.4.1. Obecnie nieokreślony lub

3.1.2.4.2. Termin wymagalności ostatniej raty:

3.2. Odsetki

3.2.1. Stopa odsetek:

3.2.1.1. … % lub

3.2.1.2. … % powyżej stopy bazowej EBC

3.2.1.3. Inna (wyjaśnić)

3.2.2. Wymagalność odsetek:

3.3. Kwota kosztów podlegających zwrotowi, o ile jest określona w decyzji:

4. Decyzja podlega wykonaniu w Państwie Członkowskim wydania

5. Decyzja w dalszym ciągu podlega możliwości zaskarżenia

tak nie

6. Decyzja jest zgodna z art. 6 ust. 1 lit. b)

7. Decyzja dotyczy spraw związanych z umowami konsumenckimi

tak nie

7.1. Jeśli tak:

Dłużnik jest konsumentem

tak nie

7.2. Jeśli tak:

Dłużnik ma miejsce zamieszkania w Państwie Członkowskim wydania w rozumieniu art. 59 rozporządzenia (WE) nr 44/2001

8. W chwili wydania decyzji w wyniku zaskarżenia, roszczenie jest bezsporne w rozumieniu art. 3 ust. 1 lit b) lub c)

tak nie

Tekst z obrazka

Jeśli tak:

8.1. Doręczenie dokumentu wszczynającego zaskarżenie

Czy wierzyciel złożył zaskarżenie?

tak nie

Jeśli tak:

8.1.1. Doręczenie nastąpiło zgodnie z art. 13

lub doręczenie nastąpiło zgodnie z art. 14

lub zostało potwierdzone zgodnie z art. 18 ust. 2, że dłużnik otrzymał dokument

8.1.2. Należyte poinformowanie

Dłużnik został poinformowany zgodnie z art. 16 i 17

8.2. Doręczenie wezwań, w danym przypadku

tak nie

Jeśli tak:

8.2.1. Doręczenie nastąpiło zgodnie z art. 13

lub doręczenie nastąpiło zgodnie z art. 14

lub zostało potwierdzone zgodnie z art. 18 ust. 2, że dłużnik otrzymał wezwanie

8.2.2. Należyte poinformowanie

Dłużnik został poinformowany zgodnie z art. 17

8.3. Konwalidacja braku zgodności z minimalnymi standardami proceduralnymi zgodnie z art. 18 ust. 1

8.3.1. Doręczenie decyzji nastąpiło zgodnie z art. 13

lub doręczenie decyzji nastąpiło zgodnie z art. 14

lub zostało potwierdzone zgodnie z art. 18 ust. 2, że dłużnik otrzymał decyzję

8.3.2. Należyte poinformowanie

Dłużnik został poinformowany zgodnie z art. 18 ust. 1 lit. b) Sporządzono w Data

Podpis i/lub pieczęć