Załącznik II

Tekst z obrazka

Świadectwo akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji banku tkanek dokonującego przywozu

1. Dane banku tkanek dokonującego przywozu

1.1 Nazwa banku tkanek dokonującego przywozu

1.2 Kod kompendium banków tkanek UE

1.3 Adres i adres pocztowy (jeżeli się różnią) banku tkanek dokonującego przywozu

1.4 Miejsce odbioru przywozu (jeżeli różni się od adresu powyżej)

1.5 Nazwa posiadacza akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji

1.6 Adres posiadacza akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji

1.7 Numer telefonu posiadacza akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji (nieobowiązkowo)

1.8 Adres e-mail posiadacza akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji (nieobowiązkowo)

1.9 Adres URL strony internetowej banku tkanek dokonującego przywozu

2. Zakres działalności

2.1 Rodzaj tkanek i komórek

(wymienić poniżej z wykorzystaniem kategorii tkanek i komórek wymienionych w kompendium banków tkanek UE, w razie potrzeby dodając kolejne rzędy)

Działania w państwach trzecich

Status akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji do celów przywozu

Oddawanie

Pobieranie

Testowanie

Konserwowanie

Przetwarzanie

Przechowywanie

DP3 – dostawca z państwa trzeciego

PW – podwykonawca dostawcy z państwa trzeciego

G — Przyznane;

S – Zawieszone; R – Odwołane; C – Zaprzestanie działalności przywozowej

2.2 Jednorazowy przywóz

2.3 Nazwa produktu (nazwy produktów) przywożonych tkanek i komórek

2.4 Ewentualne warunki, którym podlega przywóz, lub uwagi wyjaśniające

Tekst z obrazka

2.5 Państwo lub państwa trzecie, w których dokonano pobrania (w odniesieniu do każdej przywożonej tkanki i komórki)

2.6 Państwo lub państwa trzecie, w których podejmowane są inne działania (jeżeli różnią się od państwa lub państw wymienionych powyżej)

2.7 Nazwa i państwo dostawcy (dostawców) z państwa trzeciego (w odniesieniu do każdej przywożonej tkanki i komórki)

2.8 państwa członkowskie UE, w których nastąpi dystrybucja przywiezionych tkanek i komórek (jeśli są znane)

3. Akredytacja, mianowanie, autoryzacja lub licencja udzielone przez właściwe organy

3.1 Numer krajowej akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji

3.2 Podstawa prawna akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji

3.3 Data wygaśnięcia akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji (jeśli jest określona)

3.4 Akredytacja, mianowanie, autoryzacja lub licencja w charakterze banku tkanek dokonującego przywozu udzielone po raz pierwszy lub odnowienie

Udzielenie po raz pierwszy

Odnowienie

3.5 Uwagi dodatkowe

3.6 Nazwa właściwego organu

3.7 Imię i nazwisko urzędnika właściwego organu

3.8 Podpis urzędnika właściwego organu (elektroniczny lub inny)

3.9 Data udzielenia akredytacji, mianowania, autoryzacji lub licencji

3.10 Pieczęć właściwego organu