Załącznik II

W oparciu o moją własną ocenę i wszystkie informacje, którymi dysponuję, w tym między innymi, wyniki wszystkich kontroli przeprowadzonych w ramach odpowiedzialności organu odpowiedzialnego (administracyjne, finansowe i kontrole operacyjne na miejscu) w związku z wydatkami Unii w roku obrotowym

[yyyy]

oraz biorąc pod uwagę moje zobowiązania na podstawie rozporządzenia (UE) nr 514/2014, oświadczam, że

— informacje zawarte w księgach rachunkowych są prawidłowo przedstawione, kompletne i dokładne;

— wydatki Unii zostały poniesione zgodnie z przeznaczeniem, zgodnie z programem krajowym oraz zgodnie z zasadą należytego zarządzania finansami;

— system zarządzania i kontroli wdrożony w ramach krajowego programu funkcjonował skutecznie w roku obrotowym odniesienia i zapewnił niezbędne gwarancje w zakresie legalności i prawidłowości transakcji leżących u podstaw rozliczeń, zgodnie z mającymi zastosowanie przepisami prawa.

Potwierdzam, że wszelkie nieprawidłowości stwierdzone w końcowym sprawozdaniu z audytu lub sprawozdaniach z kontroli w odniesieniu do roku obrotowego zostały właściwie skorygowane i, w razie konieczności, podjęto odpowiednie działania następcze w odniesieniu do tych sprawozdań.

Niniejsze poświadczenie podlega jednak następującym zastrzeżeniom: (up to 5 reservations may be added).

1

[500 characters]

2

[500 characters]

3

[500 characters]

4

[500 characters]

5

[500 characters]

Ponadto potwierdzam, że nie jest mi wiadomo o jakimkolwiek nieujawnionym fakcie, który mógłby szkodzić interesowi finansowemu Unii.

Nazwisko urzędnika: [50 characters]

Tytuł, organizacja: [90 characters]

Data złożenia: [date]

(Podpis – zatwierdzenie i data przedstawienia Komisji)

Jeden dokument może być dołączony w celu opisania planu działań naprawczych i harmonogramu zgłaszania zastrzeżeń.