Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2016/1823 z dnia 10 października 2016 r. ustanawiające formularze, o których mowa w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 655/2014 ustanawiającym procedurę europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych

Załącznik V

W mocy

Wniosek dotyczący zwolnienia sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu

(Art. 27 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

WAŻNE INFORMACJE

Wniosek ten musi zostać złożony przez wierzyciela w możliwie najszybszy sposób właściwemu organowi państwa członkowskiego wykonania, w którym doszło do zabezpieczenia zbyt wysokiej kwoty. Wykaz właściwych organów zgodnie rozporządzeniem (UE) nr 655/2014 jest dostępny na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” pod adresem: https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-379-pl.do. Wniosek należy złożyć przed końcem trzeciego dnia roboczego po otrzymaniu oświadczenia na mocy art. 25 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, wykazując zabezpieczenie zbyt wysokiej kwoty.

Język

Proszę wypełnić formularz w języku sądu lub właściwego organu, do którego składany jest wniosek. Formularz ten jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. Formularz ten można wypełnić również online. Wersja w znanym Państwu języku może ułatwić wypełnienie formularza w wymaganym języku. Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również dowiedzieć się, czy zainteresowane państwo członkowskie akceptuje dokumenty kierowane do właściwego organu w innych językach urzędowych Unii Europejskiej (art. 50 ust. 1 lit. o) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

Austria

Grecja

Włochy

Portugalia

Belgia

Hiszpania

Litwa

Rumunia

Bułgaria

Finlandia

Luksemburg

Szwecja

Cypr

Francja

Łotwa

Słowenia

Republika Czeska

Chorwacja

Malta

Słowacja

Niemcy

Węgry

Niderlandy

Estonia

Irlandia

Polska

1. Europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym

1.1. Sąd, który wydał europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”)

1.1.1.

Nazwa:

1.1.2.

Adres

1.1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

1.1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

1.2. Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

1.3. Numer referencyjny nakazu:

1.4. Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

1.5. Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

2. Wierzyciel

2.1. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.2. Adres

2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

2.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2.3. Telefon: (*1)

2.4. Faks: (*1)

2.5. E-mail (o ile jest dostępny):

3. Dłużnik

3.1. Nazwisko, imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.2. Adres

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.3. Telefon: (*1)

3.4. Faks: (*1)

3.5. E-mail (o ile jest dostępny):

4. Właściwy organ państwa członkowskiego wykonania, do którego skierowany jest wniosek

4.1. Nazwa:

4.2. Adres

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

4.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

5. Wniosek dotyczący zwolnienia sum przekraczających kwotę podlegającą zabezpieczeniu

5.1. Oświadczenie złożone zgodnie z art. 25 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 wykazujące, że zabezpieczono kwotę przekraczającą kwotę określoną w nakazie zabezpieczenia pkt 1.4, zostało otrzymane dnia

(dd/mm/rrrr).

5.2. Z oświadczenia wynika, że zbyt wysoką kwotę zabezpieczono w poniższym banku

5.2.1.

Nazwa banku, którego dotyczy nakaz zabezpieczenia

5.2.2.

Adres banku

5.2.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

5.2.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

5.2.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

5.2.3.

Telefon: (*2)

5.2.4.

Faks: (*2)

5.2.5.

E-mail:

5.3. Niniejszym zwracam się do organu wskazanego w sekcji 4 powyżej o podjęcie kroków w celu zwolnienia następującej kwoty, o którą przekroczono kwotę określoną w nakazie zabezpieczenia:

5.4. Waluta:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

nazwisko, podpis i/lub pieczęć

(*1) Nieobowiązkowe

(*2) Nieobowiązkowe

Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.