Załącznik VI

(Art. 29 ust. 2 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

WAŻNE INFORMACJE

Niniejsze potwierdzenie należy wysłać organowi, wierzycielowi lub bankowi, którzy przekazali dokumenty, do końca dnia roboczego następującego po dniu otrzymania dokumentów za pomocą najszybszych dostępnych środków przekazu.

Jeśli chodzi o wymogi dotyczące języka, w jakim sporządzone są przekazane dokumenty, należy zwrócić uwagę na wymogi określone w rozporządzeniu (UE) nr 655/2014, w tym art. 10 ust. 2, art. 23 ust. 4 i art. 49.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

1. Sąd lub organ, który otrzymał dokumenty

1.1. Nazwa:

1.2. Adres

1.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

1.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

1.3. Telefon:

1.4. Faks:

1.5. E-mail:

1.6. Numery dokumentów nadane przez sąd lub organ, który je otrzymał:

2. Dnia

(dd/mm/rrrr) sąd/organ wskazany w sekcji 1 powyżejotrzymał zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 655/2014 następujące dokumenty (należy podać numery referencyjne):

☐

wniosek o uchylenie (art. 10 ust. 2 rozporządzenia)

☐

wniosek o udzielenie informacji (art. 14 ust. 3 rozporządzenia)

☐

wniosek o udzielenie informacji o rachunku (art. 14 ust. 6 rozporządzenia)

☐

część A europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym („nakaz zabezpieczenia”) i niewypełniony formularz oświadczenia (art. 23 ust. 3 rozporządzenia)

☐

oświadczenie dotyczące zabezpieczenia środków (art. 25 ust. 2 lub 3 rozporządzenia)

☐

nakaz zabezpieczenia i inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 3 rozporządzenia (proszę określić):

☐

decyzja w sprawie środka odwoławczego (art. 36 ust. 5 rozporządzenia)

3. Organ, wierzyciel lub bank, który przekazał dokumenty

3.1. Nazwa:

3.2. Adres

3.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

4. (Wypełnia się we właściwych przypadkach) Otrzymany dokument sporządzono w niewłaściwym języku

Następujący dokument:

musi zostać przetłumaczony na język:

☐ bułgarski ☐ hiszpański ☐ czeski ☐ niemiecki ☐ estoński ☐ grecki ☐ angielski ☐ francuski ☐ irlandzki ☐ chorwacki ☐ włoski ☐ łotewski ☐ litewski ☐ węgierski ☐ maltański ☐ niderlandzki ☐ polski ☐ portugalski ☐ rumuński ☐ słowacki ☐ słoweński ☐ fiński ☐ szwedzki

5. (Wypełnia się we właściwych przypadkach) Inne powody, dla których dokumenty nie mogą zostać przeanalizowane (np. dokument nieczytelny). Powód:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

Podpis lub pieczęć: