Załącznik VII

(Art. 36 ust. 1 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 15 maja 2014 r. ustanawiającego europejski nakaz zabezpieczenia na rachunku bankowym w celu ułatwienia transgranicznego dochodzenia wierzytelności w sprawach cywilnych i handlowych)

Wypełnia sąd

Numer sprawy:

Data wpływu do sądu

(dd/mm/rrrr)

WAŻNE INFORMACJE

Język

Formularz należy wypełnić w języku sądu lub organu, do którego przesyłany jest wniosek. Formularz jest dostępny w 23 językach urzędowych Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” https://e-justice.europa.eu/content_european_account_preservation_order-378-pl.do. Formularz ten można wypełnić również online. Wersja w znanym Państwu języku może ułatwić wypełnienie formularza w wymaganym języku. Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również dowiedzieć się, czy zainteresowane państwo członkowskie akceptuje dokumenty kierowane do sądu lub właściwego organu w innych językach urzędowych Unii Europejskiej (art. 50 ust. 1 lit. o) rozporządzenia (UE) nr 655/2014).

Dokumenty uzupełniające

Do wniosku należy dołączyć wszelkie dokumenty istotne dla sprawy. Należy również dołączyć kopię europejskiego nakazu zabezpieczenia na rachunku bankowym.

Kody państw

W przypadku odesłania do państwa członkowskiego w niniejszym formularzu należy stosować następujące kody państw:

AT

Austria

EL

Grecja

IT

Włochy

PT

Portugalia

BE

Belgia

ES

Hiszpania

LT

Litwa

RO

Rumunia

BG

Bułgaria

FI

Finlandia

LU

Luksemburg

SE

Szwecja

CY

Cypr

FR

Francja

LV

Łotwa

SI

Słowenia

CZ

Republika Czeska

HR

Chorwacja

MT

Malta

SK

Słowacja

DE

Niemcy

HU

Węgry

NL

Niderlandy

EE

Estonia

IE

Irlandia

PL

Polska

Wniosek o środek odwoławczy

Art. 33 i 34 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 przewidują środki odwoławcze przysługujące dłużnikowi. Art. 35 rozporządzenia przewiduje inne środki odwoławcze przysługujące zarówno dłużnikowi, jak i wierzycielowi.

Aby wnieść zastrzeżenie przeciwko wydaniu nakazu zabezpieczenia, należy zwrócić się z wnioskiem do właściwego sądu państwa członkowskiego, w którym wydano nakaz.

Aby wnieść zastrzeżenie przeciwko wykonaniu nakazu zabezpieczenia, należy zwrócić się z wnioskiem do sądu lub, o ile przewiduje to prawo krajowe, do właściwego organu egzekwowania prawa w państwie członkowskim wykonania, w którym prowadzony jest zabezpieczony rachunek.

Na stronie internetowej europejskiego portalu „e-Sprawiedliwość” można również znaleźć informacje dotyczące opłat sądowych w postępowaniu o środki odwoławcze od nakazu zabezpieczenia w danym państwie członkowskim.

W polach, gdzie niniejszy formularz umożliwia dodawanie tekstu, oraz przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej należy w razie konieczności dołączyć dodatkowe arkusze i każdy z nich opatrzyć numerem.

1. Sąd lub organ, do którego skierowano wniosek o środek odwoławczy

1.2. Nazwa:

1.3. Adres

1.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

1.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

1.3.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO):

2. Wnioskodawca ubiegający się o środek odwoławczy

2.1. Wnioskodawca ubiegający się o środek odwoławczy w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć): (1)

☐

wierzyciel

☐

dłużnik

2.2. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

2.3. Adres

2.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

2.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

2.4. Telefon: (*1)

2.5. Faks: (*1)

2.6. E-mail (o ile jest dostępny):

2.7. Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu

2.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

2.7.2.

Adres

2.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

2.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

2.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

2.7.3.

E-mail (o ile jest dostępny):

3. Druga strona (2)

3.1. Druga strona w postępowaniu zakończonym wydaniem nakazu to (odpowiednie zaznaczyć):

☐

wierzyciel

☐

dłużnik

3.2. Nazwisko i imię (imiona)/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji:

3.3. Adres

3.3.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.3.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.3.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.4. Telefon: (*2)

3.5. Faks: (*2)

3.6. E-mail (o ile jest dostępny):

3.7. Nazwisko ewentualnego przedstawiciela strony i jego dane do kontaktu:

3.7.1.

Nazwisko i imię (imiona):

3.7.2.

Adres

3.7.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

3.7.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

3.7.2.3.

Państwo (dla państw członkowskich należy podać kod ISO):

3.7.3.

E-mail:

4. Sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia (należy wypełnić, tylko jeśli inny niż sąd, do którego skierowano wniosek o środek odwoławczy, określony w sekcji 1)

4.1. Nazwa:

4.2. Adres

4.2.1.

Ulica i numer/skrytka pocztowa:

4.2.2.

Miejscowość i kod pocztowy:

4.2.3.

Państwo członkowskie (wraz z kodem ISO)

4.3. Telefon: (*2)

4.4. Faks: (*2)

4.5. E-mail (o ile jest dostępny):

5. Nakaz zabezpieczenia

5.1. Data (dd/mm/rrrr) nakazu zabezpieczenia:

5.2. Numer referencyjny nakazu:

5.3. Łączna kwota podlegająca zabezpieczeniu zgodnie z nakazem zabezpieczenia:

5.4. Waluta:

☐ Euro (EUR) ☐ lew bułgarski (BGN) ☐ korona czeska (CZK) ☐ kuna chorwacka (HRK) ☐ forint węgierski (HUF) ☐ złoty polski (PLN) ☐ lej rumuński (RON) ☐ korona szwedzka (SEK) ☐ inna (proszę podać kod ISO):

6. Wniosek o środek odwoławczy w państwie członkowskim pochodzenia

6.1. Niniejszym składam wniosek o (odpowiednie zaznaczyć):

☐

zmianę nakazu zabezpieczenia

☐

uchylenie nakazu zabezpieczenia

ze względu na to, że (zaznaczyć odpowiednie pole poniżej; a jeżeli wniosek dotyczy zmiany nakazu zabezpieczenia, należy również w odpowiednim polu wskazać, czego dotyczyć ma zmiana):

6.1.1.

warunki lub wymogi wydania nakazu zabezpieczenia określone w rozporządzeniu nie zostały spełnione, ponieważ:

6.1.1.1.

☐

przepisy rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nie mają zastosowania (art. 2). Szczegółowe informacje:

6.1.1.2.

☐

sprawa nie jest sprawą transgraniczną (art. 3). Szczegółowe informacje:

6.1.1.3.

☐

sąd, który wydał nakaz zabezpieczenia, nie ma jurysdykcji (art. 6). Szczegółowe informacje:

6.1.1.4.

☐

nie ma pilnej potrzeby wydania nakazu zabezpieczenia, ponieważ nie istnieje niebezpieczeństwo, że późniejsze wykonanie roszczenia wierzyciela wobec mnie będzie zagrożone lub znacząco utrudnione (art. 7 ust. 1). Szczegółowe informacje:

6.1.1.5.

☐

wierzyciel nie przedstawił wystarczających dowodów, by wykazać, że może wygrać w sprawie głównej przeciwko mnie (art. 7 ust. 2). Szczegółowe informacje:

6.1.1.6.

☐

wierzyciel nie wszczął postępowania w sprawie głównej w terminie wyznaczonym przez sąd (art. 10).

6.1.1.7.

☐

wierzyciel powinien był złożyć kaucję lub powinien był złożyć kaucję wyższą niż ta, którą nakazał sąd (art. 12): Szczegółowe informacje:

6.1.2.

☐

nakaz zabezpieczenia, oświadczenie o zabezpieczeniu środków oraz/lub inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, to jest wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia złożony przez wierzyciela w sądzie oraz kopie wszystkich dokumentów przedłożonych przez wierzyciela sądowi w celu uzyskania nakazu, nie zostały mi doręczone w ciągu 14 dni od dnia zabezpieczenia rachunku lub rachunków

Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:

albo

☐

poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia.

6.1.3.

☐

dokumenty doręczone mi zgodnie z art. 28 nie spełniały wymogów językowych określonych w rozporządzeniu (UE) nr 655/2014. W szczególności, art. 49 ust. 1 tego rozporządzenia wymaga, by nakaz zabezpieczenia oraz wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia złożony przez wierzyciela w sądzie zostały przetłumaczone na język urzędowy państwa członkowskiego, w którym dłużnik ma miejsce zamieszkania, lub na inny język, który dłużnik zna.

W stosownych przypadkach proszę podać inny język, który Państwo znają:

Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:

albo

☐

poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia.

6.1.4.

☐

sumy zabezpieczone w zakresie przekraczającym kwotę określoną w nakazie nie zostały zwolnione zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014; Szczegółowe informacje:

6.1.5.

☐

roszczenie, którego zaspokojenie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu, zostało w pełni lub w części spłacone; Szczegółowe informacje:

6.1.6.

☐

w orzeczeniu w sprawie głównej postanowiono o oddaleniu roszczenia, którego zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel; Szczegółowe informacje:

6.1.7.

☐

orzeczenie w sprawie głównej zostało uchylone lub ugoda sądowa lub dokument urzędowy, których zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel, zostały unieważnione. Szczegółowe informacje:

6.1.8.

☐

okoliczności, na podstawie których nakaz został wydany, uległy zmianie. Szczegółowe informacje:

6.1.9.

☐

wyrażamy zgodę (my, wierzyciel i dłużnik) na polubowne rozwiązanie sprawy tego roszczenia. W tym przypadku formularz musi być podpisany zarówno przez wierzyciela, jak i dłużnika.

7. Wniosek o środek odwoławczy w państwie członkowskim wykonania

7.1. Niniejszym składam wniosek o (odpowiednie zaznaczyć):

☐

ograniczenie wykonania nakazu zabezpieczenia

☐

zmianę wykonania nakazu zabezpieczenia

☐

zakończenie wykonania nakazu zabezpieczenia

ze względu na to, że (zaznaczyć właściwe pole w pkt 7.1.1 poniżej; jeżeli wniosek dotyczy ograniczenia lub zmiany wykonania nakazu zabezpieczenia, proszę również w odpowiednim polu wskazać, czego dotyczyć ma zmiana lub ograniczenie):

7.1.1

nakaz nie został wykonany zgodnie z rozporządzeniem (UE) nr 655/2014, ponieważ:

7.1.1.1.

☐

niektóre kwoty przechowywane na rachunku powinny być wyłączone z zajęcia zgodnie z art. 31 ust. 3 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 lub takie kwoty wyłączone z zajęcia nie zostały uwzględnione, bądź nie zostały prawidłowo uwzględnione przy wykonywaniu tego nakazu zgodnie z art. 31 ust. 2 tego rozporządzenia; Szczegółowe informacje:

7.1.1.2.

☐

zabezpieczony rachunek jest wyłączony z zakresu stosowania rozporządzenia (UE) nr 655/2014 (art. 2 rozporządzenia). Szczegółowe informacje:

7.1.1.3.

☐

w państwie członkowskim wykonania odmówiono wykonania orzeczenia, ugody sądowej lub dokumentu urzędowego, których wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu;

7.1.1.4.

☐

w państwie członkowskim wydania zawieszono wykonalność orzeczenia, którego wykonanie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu;

7.1.1.5.

☐

nakaz zabezpieczenia, oświadczenie o zabezpieczeniu środków zgodnie z art. 25 lub inne dokumenty, o których mowa w art. 28 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 655/2014, nie zostały mi doręczone w ciągu 14 dni od dnia zabezpieczenia rachunku lub rachunków;

Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:

albo

☐

poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia;

7.1.1.6.

☐

dokumenty doręczone mi zgodnie z art. 28 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 nie spełniały wymogów językowych określonych w tym rozporządzeniu; W szczególności, art. 49 ust. 1 tego rozporządzenia wymaga, by nakaz zabezpieczenia oraz wniosek o wydanie nakazu zabezpieczenia złożony przez wierzyciela w sądzie zostały przetłumaczone na język urzędowy państwa członkowskiego, w którym dłużnik ma miejsce zamieszkania lub na inny język, który dłużnik zna.

W stosownych przypadkach proszę podać inny język, który Państwo znają:

Należy podać adres, na który można przesłać dokumenty i tłumaczenia:

albo

☐

poprzez zaznaczenie niniejszego pola wyrażam zgodę na zgromadzenie tych dokumentów w sądzie państwa członkowskiego pochodzenia;

7.1.1.7.

☐

sumy zabezpieczone w zakresie przekraczającym kwotę określoną w nakazie nie zostały zwolnione zgodnie z art. 27 rozporządzenia (UE) nr 655/2014 Szczegółowe informacje:

7.1.1.8.

☐

roszczenie, którego zaspokojenie wierzyciel starał się zabezpieczyć za pomocą nakazu, zostało w pełni lub w części spłacone Szczegółowe informacje:

7.1.1.9.

☐

w orzeczeniu w sprawie głównej postanowiono o oddaleniu roszczenia, którego zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel;

7.1.1.10.

☐

orzeczenie w sprawie głównej zostało uchylone lub ugoda sądowa lub dokument urzędowy, których zabezpieczenia w drodze nakazu domagał się wierzyciel, zostały unieważnione Szczegółowe informacje:

7.1.1.11.

☐

wykonanie nakazu zabezpieczenia jest oczywiście sprzeczne z porządkiem publicznym państwa członkowskiego wykonania Szczegółowe informacje:

7.1.1.12.

☐

wyrażamy zgodę (my, wierzyciel i dłużnik) na polubowne rozwiązanie sprawy tego roszczenia W tym przypadku formularz musi być podpisany zarówno przez wierzyciela, jak i dłużnika;

7.1.1.13.

☐

kwoty wyłączone z zabezpieczenia muszą zostać dostosowane Szczegółowe informacje:

8. Dowody

Proszę podać dowody na poparcie wniosku o środek odwoławczy:

Oświadczam, że podane informacje są – zgodnie z moją najlepszą wiedzą – prawdziwe i zostają przekazane w dobrej wierze.

Jeżeli zostały dołączone dodatkowe arkusze, należy podać całkowitą liczbę stron i każdą stronę opatrzyć numerem:

Sporządzono w:

Data:

(dd/mm/rrrr)

nazwisko, podpis i/lub pieczęć

(1) W przypadku wspólnego wniosku złożonego przez wierzyciela i dłużnika (o uchylenie lub zmianę nakazu zabezpieczenia albo o zakończenie lub ograniczenie wykonania nakazu zabezpieczenia) na tej podstawie, że postanowili rozstrzygnąć sprawę polubownie, niniejsza sekcja musi zostać wypełniona przez obie strony. W takim wypadku przy wypełnianiu formularza w wersji papierowej proszę dołączyć odrębny arkusz i każdy z nich opatrzyć numerem.

(*1) Nieobowiązkowe

(2) Poniższej sekcji nie należy wypełniać, jeśli informacje z sekcji 2 zostały już przekazane zarówno wierzycielowi, jak i dłużnikowi, w przypadku gdy składany jest wspólny wniosek na tej podstawie, że postanowili oni rozstrzygnąć sprawę polubownie.

(*2) Nieobowiązkowe