Rozporządzenie Rady (UE) 2019/1111 z dnia 25 czerwca 2019 r. w sprawie jurysdykcji, uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach małżeńskich i w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej oraz w sprawie uprowadzenia dziecka za granicę (przekształcenie)
Załącznik III
W mocyZAŚWIADCZENIE ODNOSZĄCE SIĘ DO ORZECZEŃ W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ODPOWIEDZIALNOŚCI RODZICIELSKIEJ
(art. 36 ust. 1 lit. b) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (
15
)
WAŻNE
Zaświadczenie odnoszące się do orzeczenia w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej wydawane jest na wniosek strony przez sąd państwa członkowskiego pochodzenia, który to sąd wskazano Komisji zgodnie z art. 103 rozporządzenia.
1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA* (
16
)
□Belgia (BE)
□Bułgaria (BG)
□Czechy (CZ)
□Niemcy (DE)
□Estonia (EE)
□Irlandia (IE)
□Grecja (EL)
□Hiszpania (ES)
□Francja (FR)
□Chorwacja (HR)
□Włochy (IT)
□Cypr (CY)
□Łotwa (LV)
□Litwa (LT)
□Luksemburg (LU)
□Węgry (HU)
□Malta (MT)
□Niderlandy (NL)
□Austria (AT)
□Polska (PL)
□Portugalia (PT)
□Rumunia (RO)
□Słowenia (SI)
□Słowacja (SK)
□Finlandia (FI)
□Szwecja (SE)
□Zjednoczone Królestwo (UK)
2. SĄD WYDAJĄCY NINIEJSZE ZAŚWIADCZENIE*
2.1. Oznaczenie sądu*
2.2. Adres*
2.3. Tel./faks/e-mail*
3. SĄD, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE (jeśli inny)
3.1. Oznaczenie sądu
3.2. Adres
4. ORZECZENIE*
4.1. Data (dd/mm/rrrr)*
4.2. Sygnatura akt*
5. DZIECKO (DZIECI) (
17
) OBJĘTE ORZECZENIEM*
5.1. Dziecko 1*
5.1.1. Nazwisko (nazwiska)*
5.1.2. Imię (imiona)*
5.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*
5.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.2. Dziecko 2
5.2.1. Nazwisko (nazwiska)
5.2.2. Imię (imiona)
5.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
5.2.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.3. Dziecko 3
5.3.1. Nazwisko (nazwiska)
5.3.2. Imię (imiona)
5.3.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
5.3.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.3.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
6. PIECZA NAD DZIECKIEM (
18
)
6.1. Piecza nad dzieckiem przyznana zgodnie z orzeczeniem (
19
)
……
6.2. Przyznana następującej stronie (następującym stronom) (
20
)
6.2.1. Strona 1
6.2.1.1. □Osoba fizyczna
6.2.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)
6.2.1.1.2. Imię (imiona)
6.2.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
6.2.1.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
6.2.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
6.2.1.1.6. Adres (jeśli znany)
6.2.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
6.2.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
6.2.1.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
6.2.1.2.1. Pełna nazwa
6.2.1.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
6.2.1.2.3. Adres (jeśli znany)
6.2.2. Strona 2
6.2.2.1. □Osoba fizyczna
6.2.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)
6.2.2.1.2. Imię (imiona)
6.2.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
6.2.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
6.2.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
6.2.2.1.6. Adres (jeśli znany)
6.2.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
6.2.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
6.2.2.2. Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
6.2.2.2.1. Pełna nazwa
6.2.2.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
6.2.2.2.3. Adres (jeśli znany)
6.3. Czy orzeczenie przewiduje przekazanie dziecka (dzieci)?
6.3.1. □Nie
6.3.2. □Tak
6.3.2.1. □Szczegółowe informacje na temat przekazania dziecka mające znaczenie dla wykonania orzeczenia, o ile nie wskazano ich w pkt 6.1. (np. osoba, której dziecko ma zostać przekazane, dziecko(-ci) podlegające przekazaniu, przekazanie okresowe czy jednorazowe)
……
7. □PRAWO DO OSOBISTEJ STYCZNOŚCI
7.1. Prawo do osobistej styczności przyznane zgodnie z orzeczeniem (
21
)
……
7.2. Przyznane następującej stronie (następującym stronom) (
22
)
7.2.1. Strona 1
7.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)
7.2.1.2. Imię (imiona)
7.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
7.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
7.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.2.1.6. Adres (jeśli znany)
7.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
7.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
7.2.2. Strona 2
7.2.2.1. Nazwisko (nazwiska)
7.2.2.2. Imię (imiona)
7.2.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
7.2.2.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
7.2.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.2.2.6. Adres (jeśli znany)
7.2.2.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
7.2.2.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
7.3. Czy orzeczenie przewiduje przekazanie dziecka (dzieci)?
7.3.1. □Nie
7.3.2. □Tak
7.3.2.1. □Szczegółowe informacje na temat przekazania dziecka mające znaczenie dla wykonania orzeczenia, o ile nie wskazano ich w pkt 7.1. (np. osoba, której dziecko ma zostać przekazane, dziecko(-ci) podlegające przekazaniu, przekazanie okresowe czy jednorazowe)
……
8. □INNE PRAWA W ZAKRESIE SPRAW DOTYCZĄCYCH ODPOWIEDZIALNOŚCI RODZICIELSKIEJ
8.1. Prawa przyznane zgodnie z orzeczeniem (
23
)
……
8.2. Przyznane następującej stronie (następującym stronom) (
24
)
8.2.1. Strona 1
8.2.1.1. □Osoba fizyczna
8.2.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)
8.2.1.1.2. Imię (imiona)
8.2.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
8.2.1.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
8.2.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
8.2.1.1.6. Adres (jeśli znany)
8.2.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
8.2.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
8.2.1.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
8.2.1.2.1. Pełna nazwa
8.2.1.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
8.2.1.2.3. Adres (jeśli znany)
8.2.2. Strona 2
8.2.2.1. □Osoba fizyczna
8.2.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)
8.2.2.1.2. Imię (imiona)
8.2.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
8.2.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
8.2.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
8.2.2.1.6. Adres (jeśli znany)
8.2.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
8.2.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
8.2.2.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
8.2.2.2.1. Pełna nazwa
8.2.2.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
8.2.2.2.3. Adres (jeśli znany)
8.3. Czy orzeczenie przewiduje przekazanie dziecka (dzieci)?
8.3.1. □Nie
8.3.2. □Tak
8.3.2.1. □Szczegółowe informacje na temat przekazania dziecka mające znaczenie dla wykonania orzeczenia, o ile nie wskazano ich w pkt 8.1. (np. osoba, której dziecko ma zostać przekazane, dziecko(-ci) podlegające przekazaniu, przekazanie okresowe czy jednorazowe)
……
9. ORZECZENIE ZARZĄDZA ŚRODEK(-KI) TYMCZASOWY(-E), W TYM ZABEZPIECZAJĄCY(-E)*
9.1. □Nie
9.2. □Tak
9.2.1. Opis zarządzonych środków (
25
)
……
10. OD ORZECZENIA PRZYSŁUGUJĄ DALSZE ŚRODKI ZASKARŻENIA NA MOCY PRAWA PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO POCHODZENIA*
10.1. □Nie
10.2. □Tak
11. ORZECZENIE JEST WYKONALNE W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM POCHODZENIA*
11.1. □W odniesieniu do pieczy rodzicielskiej, jak wskazano w pkt 6
11.1.1. □Nie
11.1.1.1. □Orzeczenie nie zawiera obowiązku, który podlega wykonaniu (w stosownym przypadku).
11.1.2. □Tak, bez ograniczeń (należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne): …/…/……
11.1.3. □Tak, lecz jedynie wobec strony (
26
) wskazanej w pkt … (należy wypełnić)
11.1.3.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne wobec tej strony: …/…/……
11.1.4. □Tak, lecz wykonanie jest ograniczone do następującej części (następujących części) orzeczenia (należy wskazać, których) …
11.1.4.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą niniejsza część (niniejsze części) orzeczenia stała(-y) się wykonalne: …/…/……
11.2. □W odniesieniu do prawa do osobistej styczności, jak wskazano w pkt 7
11.2.1. □Nie
11.2.1.1. □Orzeczenie nie zawiera obowiązku, który podlega wykonaniu (w stosownym przypadku)
11.2.2. □Tak, bez ograniczeń (należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne): …/…/……
11.2.3. □Tak, lecz jedynie wobec strony (
27
) wskazanej w pkt … (należy wypełnić)
11.2.3.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne wobec tej strony: …/…/……
11.2.4. □Tak, lecz wykonanie jest ograniczone do następującej części (następujących części) orzeczenia (należy wskazać, których) …
11.2.4.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą niniejsza część (niniejsze części) orzeczenia stała(-y) się wykonalne: …/…/……
11.3. □W odniesieniu do innych praw w zakresie spraw dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej jak wskazano w pkt 8
11.3.1. □Nie
11.3.1.1. □Orzeczenie nie zawiera obowiązku, który podlega wykonaniu (w stosownym przypadku).
11.3.2. □Tak, bez ograniczeń (należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne): …/…/……
11.3.3. □Tak, lecz jedynie wobec strony (
28
) wskazanej w pkt … (należy wypełnić)
11.3.3.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne wobec tej strony: …/…/……
11.3.4. □Tak, lecz wykonanie jest ograniczone do następującej części (następujących części) orzeczenia (należy wskazać, których) …
11.3.4.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą niniejsza część (niniejsze części) orzeczenia stała(-y) się wykonalne: …/…/……
12. ORZECZENIE ZOSTAŁO DORĘCZONE STRONIE (STRONOM) (
29
), PRZECIWKO KTÓREJ (KTÓRYM) DOCHODZI SIĘ WYKONANIA (STAN NA DZIEŃ WYDANIA ZAŚWIADCZENIA)*
12.1. Stronie wskazanej w pkt … (należy wypełnić)
12.1.1. □Nie
12.1.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat
12.1.3. □Tak
12.1.3.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)
12.1.3.2. Orzeczenie zostało doręczone w następującym języku (następujących językach):
□BG
□ES
□CS
□DE
□ET
□EL
□EN
□FR
□GA
□HR
□IT
□LV
□LT
□HU
□MT
□NL
□PL
□PT
□RO
□SK
□SL
□FI
□SV
12.2. Stronie wskazanej w pkt … (należy wypełnić)
12.2.1. □Nie
12.2.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat
12.2.3. □Tak
12.2.3.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)
12.2.3.2. Orzeczenie zostało doręczone w następującym języku (następujących językach):
□BG
□ES
□CS
□DE
□ET
□EL
□EN
□FR
□GA
□HR
□IT
□LV
□LT
□HU
□MT
□NL
□PL
□PT
□RO
□SK
□SL
□FI
□SV
13. ORZECZENIE WYDANO ZAOCZNIE*
13.1. □Nie
13.2. □Tak
13.2.1. Strona (strony) nieobecna (nieobecne) (
30
) wskazana (wskazane) w pkt … (należy wypełnić)
13.2.2. Stronie tej dostarczono pismo wszczynające postępowanie lub dokument równorzędny.
13.2.2.1. □Nie
13.2.2.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat
13.2.2.3. □Tak
13.2.2.3.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)
14. DZIECKO (DZIECI) (
31
) WSKAZANE W PKT 5 BYŁO (BYŁY) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY*
14.1. □Dziecko wskazane w pkt 5.1.
14.1.1. □Tak (należy wypełnić pkt 15)
14.1.2. □Nie
14.2. □Dziecko wskazane w pkt 5.2.
14.2.1. □Tak (należy wypełnić pkt 15)
14.2.2. □Nie
14.3. □Dziecko wskazane w pkt 5.3.
14.3.1. □Tak (należy wypełnić pkt 15)
14.3.2. □Nie
15. DZIECKU (DZIECIOM), KTÓRE JEST (SĄ) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY, JAK WSKAZANO W PKT 14, ZAPEWNIONO RZECZYWISTĄ I SKUTECZNĄ MOŻLIWOŚĆ WYRAŻENIA SWOICH POGLĄDÓW ZGODNIE Z ART. 21 ROZPORZĄDZENIA
15.1. □Dziecko wskazane w pkt 5.1.
15.1.1. □Tak
15.1.2. □Nie – z następujących powodów: …
15.2. □Dziecko wskazane w pkt 5.2.
15.2.1. □Tak
15.2.2. □Nie – z następujących powodów: …
15.3. □Dziecko wskazane w pkt 5.3.
15.3.1. □Tak
15.3.2. □Nie – z następujących powodów: …
16. NAZWISKO (NAZWISKA) STRONY (STRON) (
32
) KORZYSTAJĄCEJ (KORZYSTAJĄCYCH) Z POMOCY PRAWNEJ ZGODNIE Z ART. 74 UST. 1 ROZPORZĄDZENIA
16.1. Strona (strony)
16.1.1. □jak wskazano w pkt … (należy wypełnić)
16.1.2. □jak wskazano w pkt … (należy wypełnić)
17. KOSZTY I OPŁATY ZWIĄZANE Z POSTĘPOWANIEM (
33
)
17.1. □Orzeczenie dotyczy również spraw małżeńskich, a informacje o kosztach związanych z postępowaniem na mocy przedmiotowego rozporządzenia są udostępniane jedynie w niniejszym zaświadczeniu.
17.2. Orzeczenie stanowi, że (
34
)
… nazwisko (nazwiska)
… imię (imiona)
musi wypłacić
… nazwisko (nazwiska)
… imię (imiona)
kwotę w następującej walucie …
□euro (EUR)
□lew bułgarski (BGN)
□kuna chorwacka (HRK)
□korona czeska (CZK)
□forint węgierski (HUF)
□złoty polski (PLN)
□funt szterling (GBP)
□lej rumuński (RON)
□korona szwedzka (SEK)
□inna (należy podać (kod ISO)):
17.3. Wszelkie informacje dodatkowe, które mogą być istotne (np. ustalona kwota lub wartość procentowa; przyznane odsetki; koszty wspólne; w przypadku zasądzenia kosztów od więcej niż jednej strony – wskazanie, czy cała kwota może być pobrana od dowolnej z nich): …
Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.