Rozporządzenie Rady (UE) 2019/1111 z dnia 25 czerwca 2019 r. w sprawie jurysdykcji, uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach małżeńskich i w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej oraz w sprawie uprowadzenia dziecka za granicę (przekształcenie)
Załącznik IV
W mocyZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ORZECZEŃ ZARZĄDZAJĄCYCH POWRÓT DZIECKA DO INNEGO PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO NA PODSTAWIE KONWENCJI HASKIEJ Z 1980 R. (
35
) ORAZ WSZELKICH TOWARZYSZĄCYCH IM ŚRODKÓW TYMCZASOWYCH, W TYM ZABEZPIECZAJĄCYCH, ZASTOSOWANYCH ZGODNIE Z ART. 27 UST. 5 ROZPORZĄDZENIA
(art. 36 ust. 1 lit. c) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (
36
))
WAŻNE
Zaświadczenie wydaje, na wniosek strony, sąd państwa członkowskiego pochodzenia, w którym wydano orzeczenie, wskazany Komisji zgodnie z art. 103 rozporządzenia, w przypadku gdy orzeczenie zarządzające powrót musi zostać wykonane w innym państwie członkowskim z uwagi na to, że po zarządzeniu powrotu doszło do dalszego uprowadzenia dziecka (dzieci), lub gdy orzeczenie zarządzające powrót przewiduje środek tymczasowy, w tym zabezpieczający, zgodnie z art. 27 ust. 5 rozporządzenia w celu ochrony dziecka przed narażeniem na poważne ryzyko, o którym mowa w art. 13 akapit pierwszy lit. b) konwencji haskiej z 1980 r.
1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA, W KTÓRYM WYDANO ORZECZENIE ZARZĄDZAJĄCE POWRÓT DZIECKA (DZIECI)* (
37
)
□Belgia (BE)
□Bułgaria (BG)
□Czechy (CZ)
□Niemcy (DE)
□Estonia (EE)
□Irlandia (IE)
□Grecja (EL)
□Hiszpania (ES)
□Francja (FR)
□Chorwacja (HR)
□Włochy (IT)
□Cypr (CY)
□Łotwa (LV)
□Litwa (LT)
□Luksemburg (LU)
□Węgry (HU)
□Malta (MT)
□Niderlandy (NL)
□Austria (AT)
□Polska (PL)
□Portugalia (PT)
□Rumunia (RO)
□Słowenia (SI)
□Słowacja (SK)
□Finlandia (FI)
□Szwecja (SE)
□Zjednoczone Królestwo (UK)
2. SĄD WYDAJĄCY ZAŚWIADCZENIE*
2.1. Oznaczenie sądu*
2.2. Adres*
2.3. Tel./faks/e-mail*
3. SĄD, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE (jeśli inny)
3.1. Oznaczenie sądu
3.2. Adres
4. ORZECZENIE*
4.1. Data (dd/mm/rrrr)*
4.2. Sygnatura akt*
5. DZIECKO (DZIECI) (
38
), KTÓRE MA (MAJĄ) POWRÓCIĆ ZGODNIE Z ORZECZENIEM*
5.1. Dziecko 1*
5.1.1. Nazwisko (nazwiska)*
5.1.2. Imię (imiona)*
5.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*
5.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.2. Dziecko 2
5.2.1. Nazwisko (nazwiska)
5.2.2. Imię (imiona)
5.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
5.2.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.3. Dziecko 3
5.3.1. Nazwisko (nazwiska)
5.3.2. Imię (imiona)
5.3.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
5.3.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.3.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
6. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE, DO KTÓREGO DZIECKO (DZIECI) MA (MAJĄ) POWRÓCIĆ ZGODNIE Z ORZECZENIEM*
□Belgia (BE)
□Bułgaria (BG)
□Czechy (CZ)
□Niemcy (DE)
□Estonia (EE)
□Irlandia (IE)
□Grecja (EL)
□Hiszpania (ES)
□Francja (FR)
□Chorwacja (HR)
□Włochy (IT)
□Cypr (CY)
□Łotwa (LV)
□Litwa (LT)
□Luksemburg (LU)
□Węgry (HU)
□Malta (MT)
□Niderlandy (NL)
□Austria (AT)
□Polska (PL)
□Portugalia (PT)
□Rumunia (RO)
□Słowenia (SI)
□Słowacja (SK)
□Finlandia (FI)
□Szwecja (SE)
□Zjednoczone Królestwo (UK)
7. JEŻELI – I W ZAKRESIE, W JAKIM – WSKAZANO TO W ORZECZENIU, DZIECKO (DZIECI) MA (MAJĄ) POWRÓCIĆ DO (
39
):
7.1. Strona 1
7.1.1. □Osoba fizyczna
7.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)
7.1.1.2. Imię (imiona)
7.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
7.1.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
7.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.1.1.6. Adres (jeśli znany)
7.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
7.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
7.1.2. Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
7.1.2.1. Pełna nazwa
7.1.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.1.2.3. Adres (jeśli znany)
7.2. Strona 2
7.2.1. □Osoba fizyczna
7.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)
7.2.1.2. Imię (imiona)
7.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
7.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
7.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.2.1.6. Adres (jeśli znany)
7.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
7.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
7.2.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
7.2.2.1. Pełna nazwa
7.2.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.2.2.3. Adres (jeśli znany)
8. PRAKTYCZE WARUNKI POWROTU DZIECKA (JEŻELI – I W ZAKRESIE, W JAKIM – WSKAZANO JE W ORZECZENIU) (
40
)
……
9. ORZECZENIE OBEJMUJE ŚRODEK LUB ŚRODKI TYMCZASOWE, W TYM ŚRODEK LUB ŚRODKI ZABEZPIECZAJĄCE, ZGODNIE Z ART. 27 UST. 5 ROZPORZĄDZENIA W CELU OCHRONY DZIECKA PRZED NARAŻENIEM NA POWAŻNE RYZYKO, O KTÓRYM MOWA W ART. 13 AKAPIT PIERWSZY LIT. B) KONWENCJI HASKIEJ Z 1980 R.*
9.1. □Nie
9.2. □Tak
9.2.1. Opis zarządzonych środków (
41
)
……
10. STRONA (
42
), PRZECIWKO KTÓREJ DOCHODZI SIĘ WYKONANIA*
10.1. Nazwisko (nazwiska)*
10.2. Imię (imiona)*
10.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*
10.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
10.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
10.6. Adres (jeśli znany)
10.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
10.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
11. OD ORZECZENIA PRZYSŁUGUJĄ DALSZE ŚRODKI ZASKARŻENIA NA MOCY PRAWA PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO POCHODZENIA*
11.1. □Nie
11.2. □Tak
12. ORZECZENIE JEST WYKONALNE W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM POCHODZENIA*
12.1. □Nie
12.2. □Tak, bez ograniczeń (należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne): …/…/……
12.3. □Tak, lecz jedynie wobec strony (
43
) wskazanej w pkt … (należy wypełnić)
12.3.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne wobec tej strony: …/…/……
13. ORZECZENIE ZOSTAŁO DORĘCZONE STRONIE (STRONOM) (
44
), PRZECIWKO KTÓREJ (KTÓRYM) DOCHODZI SIĘ WYKONANIA (STAN NA DZIEŃ WYDANIA ZAŚWIADCZENIA), ZGODNIE ZE WSKAZANIEM W PKT 10*
13.1. □Nie
13.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat
13.3. □Tak
13.3.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)
13.3.2. Orzeczenie zostało doręczone w następującym języku (następujących językach):
□BG
□ES
□CS
□DE
□ET
□EL
□EN
□FR
□GA
□HR
□IT
□LV
□LT
□HU
□MT
□NL
□PL
□PT
□RO
□SK
□SL
□FI
□SV
14. ORZECZENIE WYDANO ZAOCZNIE*
14.1. □Nie
14.2. □Tak
14.2.1. Strona nieobecna wskazana w pkt … (należy wypełnić)
14.2.2. Stronie tej dostarczono pismo wszczynające postępowanie lub dokument równorzędny.
14.2.2.1. □Nie
14.2.2.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat
14.2.2.3. □Tak
14.2.2.3.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)
15. DZIECKO (DZIECI) (
45
) WSKAZANE W PKT 5 BYŁO (BYŁY) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY*
15.1. □dziecko wskazane w pkt 5.1.
15.1.1. □Tak (należy wypełnić pkt 16)
15.1.2. □Nie
15.2. □dziecko wskazane w pkt 5.2.
15.2.1. □Tak (należy wypełnić pkt 16)
15.2.2. □Nie
15.3. □dziecko wskazane w pkt 5.3.
15.3.1. □Tak (należy wypełnić pkt 16)
15.3.2. □Nie
16. DZIECKU (DZIECIOM) (
46
), KTÓRE JEST (SĄ) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY, JAK WSKAZANO W PKT 15, ZAPEWNIONO RZECZYWISTĄ I SKUTECZNĄ MOŻLIWOŚĆ WYRAŻENIA SWOICH POGLĄDÓW ZGODNIE Z ART. 21 ROZPORZĄDZENIA
16.1. □dziecko wskazane w pkt 5.1.
16.1.1. □Tak
16.1.2. □Nie – z następujących powodów: …
16.2. □dziecko wskazane w pkt 5.2.
16.2.1. □Tak
16.2.2. □Nie – z następujących powodów: …
16.3. □dziecko wskazane w pkt 5.3.
16.3.1. □Tak
16.3.2. □Nie – z następujących powodów: …
17. NAZWISKO (NAZWISKA) STRONY (STRON) (
47
) KORZYSTAJĄCEJ (KORZYSTAJĄCYCH) Z POMOCY PRAWNEJ ZGODNIE Z ART. 74 UST. 1 ROZPORZĄDZENIA
17.1. Strona (strony)
17.1.1. □jak wskazano w pkt … (należy wypełnić)
17.1.2. □jak wskazano w pkt … (należy wypełnić)
18. KOSZTY I OPŁATY ZWIĄZANE Z POSTĘPOWANIEM (
48
)
18.1. Orzeczenie stanowi, że (
49
)
… nazwisko (nazwiska)
… imię (imiona)
musi wypłacić
… nazwisko (nazwiska)
… imię (imiona)
kwotę … w następującej walucie
□euro (EUR)
□lew bułgarski (BGN)
□kuna chorwacka (HRK)
□korona czeska (CZK)
□forint węgierski (HUF)
□złoty polski (PLN)
□funt szterling (GBP)
□lej rumuński (RON)
□korona szwedzka (SEK)
□inna (należy podać (kod ISO)):
18.2. Wszelkie informacje dodatkowe, które mogą być istotne (np. ustalona kwota lub wartość procentowa; przyznane odsetki; koszty wspólne; w przypadku zasądzenia kosztów od więcej niż jednej strony – wskazanie, czy cała kwota może być pobrana od dowolnej z nich): …
Jeśli dołączono dodatkowe karty, należy podać liczbę stron:…
Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.