Załącznik V

(art. 42 ust. 1 lit. a) i art. 47 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (

50

))

WAŻNE

Zaświadczenie jest wydawane na wniosek strony przez sąd, który wydał orzeczenie, wyłącznie jeśli spełnione zostały warunki określone w art. 47 ust. 3 rozporządzenia, jak wskazano w pkt 11–14. W przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia.

1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA* (

51

)

□Belgia (BE)

□Bułgaria (BG)

□Czechy (CZ)

□Niemcy (DE)

□Estonia (EE)

□Irlandia (IE)

□Grecja (EL)

□Hiszpania (ES)

□Francja (FR)

□Chorwacja (HR)

□Włochy (IT)

□Cypr (CY)

□Łotwa (LV)

□Litwa (LT)

□Luksemburg (LU)

□Węgry (HU)

□Malta (MT)

□Niderlandy (NL)

□Austria (AT)

□Polska (PL)

□Portugalia (PT)

□Rumunia (RO)

□Słowenia (SI)

□Słowacja (SK)

□Finlandia (FI)

□Szwecja (SE)

□Zjednoczone Królestwo (UK)

2. SĄD, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE I KTÓRY WYDAJE NINIEJSZE ZAŚWIADCZENIE*

2.1. Oznaczenie sądu*

2.2. Adres*

2.3. Tel./faks/e-mail*

3. ORZECZENIE*

3.1. Data (dd/mm/rrrr)*

3.2. Sygnatura akt*

4. DZIECKO (DZIECI) (

52

) OBJĘTE ORZECZENIEM*

4.1. Dziecko 1*

4.1.1. Nazwisko (nazwiska)*

4.1.2. Imię (imiona)*

4.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*

4.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

4.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

4.2. Dziecko 2

4.2.1. Nazwisko (nazwiska)

4.2.2. Imię (imiona)

4.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

4.2.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

4.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

4.3. Dziecko 3

4.3.1. Nazwisko (nazwiska)

4.3.2. Imię (imiona)

4.3.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

4.3.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

4.3.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

5. STRONA (STRONY) (

53

), KTÓREJ (KTÓRYM) PRZYZNANO PRAWO DO OSOBISTEJ STYCZNOŚCI Z DZIECKIEM*

5.1. Strona 1*

5.1.1. Nazwisko (nazwiska)*

5.1.2. Imię (imiona)*

5.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*

5.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

5.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

5.1.6. Adres (jeśli znany)

5.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …

5.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

5.2. Strona 2

5.2.1. Nazwisko (nazwiska)

5.2.2. Imię (imiona)

5.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

5.2.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

5.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

5.2.6. Adres (jeśli znany)

5.2.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …

5.2.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

6. PRAWO DO OSOBISTEJ STYCZNOŚCI Z DZIECKIEM PRZYZNANE ZGODNIE Z ORZECZENIEM I WARUNKI JEGO WYKONYWANIA (W ZAKRESIE OKREŚLONYM W ORZECZENIU) (

54

)

……

7. STRONA (STRONY) (

55

), PRZECIWKO KTÓREJ (KTÓRYM) DOCHODZI SIĘ WYKONANIA*

7.1. Strona 1*

7.1.1. □Osoba fizyczna

7.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)

7.1.1.2. Imię (imiona)

7.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

7.1.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

7.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

7.1.1.6. Adres (jeśli znany)

7.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …

7.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

7.1.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

7.1.2.1. Pełna nazwa

7.1.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

7.1.2.3. Adres (jeśli znany)

7.2. Strona 2

7.2.1. □Osoba fizyczna

7.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)

7.2.1.2. Imię (imiona)

7.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

7.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)

7.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

7.2.1.6. Adres (jeśli znany)

7.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …

7.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

7.2.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka

7.2.2.1. Pełna nazwa

7.2.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

7.2.2.3. Adres (jeśli znany)

8. OD ORZECZENIA PRZYSŁUGUJĄ DALSZE ŚRODKI ZASKARŻENIA NA MOCY PRAWA PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO POCHODZENIA*

8.1. □Nie

8.2. □Tak

9. ORZECZENIE JEST WYKONALNE W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM POCHODZENIA*

9.1. □Nie

9.2. □Tak, bez ograniczeń (należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne): …/…/……

9.3. □Tak, lecz jedynie wobec strony (

56

) wskazanej w pkt … (należy wypełnić)

9.3.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne wobec tej strony: …/…/……

9.4. □Tak, lecz w sposób ograniczony do następującej części (następujących części) orzeczenia (należy wskazać, których) …

9.4.1. Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą ta część (te części) orzeczenia stało(-y) się wykonalne: …/…/……

10. ORZECZENIE ZOSTAŁO DORĘCZONE STRONIE (STRONOM) (

57

), PRZECIWKO KTÓREJ (KTÓRYM) DOCHODZI SIĘ WYKONANIA (STAN NA DZIEŃ WYDANIA ZAŚWIADCZENIA)*

10.1. Stronie wskazanej w pkt 7.1*

10.1.1. □Nie

10.1.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat

10.1.3. □Tak

10.1.3.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)

10.1.3.2. Orzeczenie zostało doręczone w następującym języku (następujących językach):

□BG

□ES

□CS

□DE

□ET

□EL

□EN

□FR

□GA

□HR

□IT

□LV

□LT

□HU

□MT

□NL

□PL

□PT

□RO

□SK

□SL

□FI

□SV

10.2. Stronie wskazanej w pkt 7.2

10.2.1. □Nie

10.2.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat

10.2.3. □Tak

10.2.3.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)

10.2.3.2. Orzeczenie zostało doręczone w następującym języku (następujących językach):

□BG

□ES

□CS

□DE

□ET

□EL

□EN

□FR

□GA

□HR

□IT

□LV

□LT

□HU

□MT

□NL

□PL

□PT

□RO

□SK

□SL

□FI

□SV

11. WSZYSTKIE STRONY, KTÓRYCH TO DOTYCZY, MIAŁY MOŻLIWOŚĆ BYCIA WYSŁUCHANYMI*

11.1. □Tak (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)

12. DZIECKO (DZIECI) (

58

) WSKAZANE W PKT 4 BYŁO (BYŁY) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY*

12.1. □Dziecko wskazane w pkt 4.1.

12.1.1. □Tak (należy wypełnić pkt 13)

12.1.2. □Nie

12.2. □Dziecko wskazane w pkt 4.2.

12.2.1. □Tak (należy wypełnić pkt 13)

12.2.2. □Nie

12.3. □Dziecko wskazane w pkt 4.3.

12.3.1. □Tak (należy wypełnić pkt 13)

12.3.2. □Nie

13. DZIECKU (DZIECIOM), KTÓRE JEST (SĄ) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY, JAK WSKAZANO W PKT 12, ZAPEWNIONO RZECZYWISTĄ I SKUTECZNĄ MOŻLIWOŚĆ WYRAŻENIA SWOICH POGLĄDÓW ZGODNIE Z ART. 21 ROZPORZĄDZENIA

13.1. □Dziecko wskazane w pkt 4.1.

13.1.1. □Tak (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)

13.2. □Dziecko wskazane w pkt 4.2.

13.2.1. □Tak (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)

13.3. □Dziecko wskazane w pkt 4.3.

13.3.1. □Tak (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)

14. ORZECZENIE WYDANO ZAOCZNIE*

14.1. □Nie

14.2. □Tak

14.2.1. Strona (

59

) nieobecna wskazana w pkt … (należy wypełnić)

14.2.2. Pismo wszczynające postępowanie lub pismo równorzędne zostało doręczone stronie, która nie stawiła się w sądzie, w czasie i w sposób umożliwiający jej przygotowanie obrony

14.2.2.1. □Tak

14.2.2.1.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)

14.2.2.2. □Nie, jednak strona nieobecna jednoznacznie zgodziła się z orzeczeniem (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)

15. NAZWISKO (NAZWISKA) STRONY (STRON) (

60

) KORZYSTAJĄCEJ (KORZYSTAJĄCYCH) Z POMOCY PRAWNEJ ZGODNIE Z ART. 74 UST. 1 ROZPORZĄDZENIA

15.1. Strona (strony)

15.1.1. □wskazana w pkt … (należy wypełnić)

15.1.2. □wskazana w pkt … (należy wypełnić)

16. KOSZTY I WYDATKI ZWIĄZANE Z POSTĘPOWANIEM (

61

)

16.1. □Orzeczenie obejmuje również sprawy małżeńskie, a informacje o kosztach związanych z postępowaniem na mocy przedmiotowego rozporządzenia są udostępniane jedynie w zaświadczeniu dotyczącym orzeczeń w sprawach małżeńskich.

16.2. □Orzeczenie obejmuje również inne sprawy dotyczące odpowiedzialności rodzicielskiej, a informacje o kosztach związanych z postępowaniem na mocy przedmiotowego rozporządzenia są udostępniane jedynie w zaświadczeniu odnoszącym się do orzeczeń w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej.

16.3. Orzeczenie stanowi, że (

62

)

… nazwisko (nazwiska)

… imię (imiona)

musi wypłacić

… nazwisko (nazwiska)

… imię (imiona)

kwotę w następującej walucie …

□euro (EUR)

□lew bułgarski (BGN)

□kuna chorwacka (HRK)

□korona czeska (CZK)

□forint węgierski (HUF)

□złoty polski (PLN)

□funt szterling (GBP)

□lej rumuński (RON)

□korona szwedzka (SEK)

□inna (należy podać (kod ISO)):

16.4. Wszelkie informacje dodatkowe, które mogą być istotne (np. ustalona kwota lub wartość procentowa; przyznane odsetki; koszty wspólne; w przypadku zasądzenia kosztów od więcej niż jednej strony – wskazanie, czy cała kwota może być pobrana od dowolnej z nich): …

Jeśli dołączono dodatkowe karty, należy podać liczbę stron: …