Rozporządzenie Rady (UE) 2019/1111 z dnia 25 czerwca 2019 r. w sprawie jurysdykcji, uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach małżeńskich i w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej oraz w sprawie uprowadzenia dziecka za granicę (przekształcenie)
Załącznik IX
W mocyZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE DOKUMENTU URZĘDOWEGO LUB POROZUMIENIA W SPRAWACH DOTYCZĄCYCH ODPOWIEDZIALNOŚCI RODZICIELSKIEJ
(art. 66 ust. 1 lit. b) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (
82
))
WAŻNE
Zaświadczenie jest wydawane, na wniosek strony, wyłącznie wtedy, gdy państwu członkowskiemu, które upoważniło organ publiczny lub inny organ do oficjalnego sporządzenia lub zarejestrowania dokumentu urzędowego lub zarejestrowania porozumienia, przysługiwała jurysdykcja na mocy rozdziału II sekcja 2 rozporządzenia, zgodnie ze wskazaniem w pkt 2, a dokument urzędowy lub porozumienie mają wiążącą moc prawną w tym państwie członkowskim, zgodnie ze wskazaniem w pkt 12.5. lub 13.4.
Zaświadczenia tego nie wolno wydać, jeśli istnieją przesłanki wskazujące na to, że treść dokumentu urzędowego lub porozumienia jest sprzeczna z dobrem dziecka.
1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA* (
83
)
□Belgia (BE)
□Bułgaria (BG)
□Czechy (CZ)
□Niemcy (DE)
□Estonia (EE)
□Irlandia (IE)
□Grecja (EL)
□Hiszpania (ES)
□Francja (FR)
□Chorwacja (HR)
□Włochy (IT)
□Cypr (CY)
□Łotwa (LV)
□Litwa (LT)
□Luksemburg (LU)
□Węgry (HU)
□Malta (MT)
□Niderlandy (NL)
□Austria (AT)
□Polska (PL)
□Portugalia (PT)
□Rumunia (RO)
□Słowenia (SI)
□Słowacja (SK)
□Finlandia (FI)
□Szwecja (SE)
□Zjednoczone Królestwo (UK)
2. CZY PAŃSTWU CZŁONKOWSKIEMU POCHODZENIA PRZYSŁUGIWAŁA JURYSDYKCJA NA MOCY ROZDZIAŁU II SEKCJA 2 ROZPORZĄDZENIA?*
2.1. □Tak
3. SĄD LUB WŁAŚCIWY ORGAN WYDAJĄCY ZAŚWIADCZENIE*
3.1. Nazwa*
3.2. Adres*
3.3. Tel./faks/e-mail*
4. RODZAJ DOKUMENTU*
4.1. □Dokument urzędowy (należy wypełnić pkt 12)
4.2. □Porozumienie (należy wypełnić pkt 13)
5. STRONY (
84
) DOKUMENTU URZĘDOWEGO LUB POROZUMIENIA*
5.1. Strona 1*
5.1.1. □Osoba fizyczna
5.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)
5.1.1.2. Imię (imiona)
5.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
5.1.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.1.1.6. Adres (jeśli znany)
5.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
5.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
5.1.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
5.1.2.1. Pełna nazwa
5.1.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.1.2.3. Adres (jeśli znany)
5.2. Strona 2
5.2.1. □Osoba fizyczna
5.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)
5.2.1.2. Imię (imiona)
5.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
5.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.2.1.6. Adres (jeśli znany)
5.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
5.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
5.2.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
5.2.2.1. Pełna nazwa
5.2.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.2.2.3. Adres (jeśli znany)
6. DZIECKO (DZIECI) (
85
) OBJĘTE DOKUMENTEM URZĘDOWYM LUB POROZUMIENIEM*
6.1. Dziecko 1*
6.1.1. Nazwisko (nazwiska)*
6.1.2. Imię (imiona)*
6.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*
6.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
6.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
6.2. Dziecko 2
6.2.1. Nazwisko (nazwiska)
6.2.2. Imię (imiona)
6.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
6.2.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
6.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
6.3. Dziecko 3
6.3.1. Nazwisko (nazwiska)
6.3.2. Imię (imiona)
6.3.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
6.3.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
6.3.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7. □PIECZA NAD DZIECKIEM (
86
)
7.1. Piecza nad dzieckiem przyznana lub uznana w dokumencie urzędowym lub porozumieniu (
87
)
……
7.2. Przyznana następującej stronie (następującym stronom) (
88
)
7.2.1. Strona 1
7.2.1.1. □Osoba fizyczna
7.2.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)
7.2.1.1.2. Imię (imiona)
7.2.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
7.2.1.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
7.2.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.2.1.1.6. Adres (jeśli znany)
7.2.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
7.2.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
7.2.1.2. Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
7.2.1.2.1. Pełna nazwa
7.2.1.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.2.1.2.3. Adres (jeśli znany)
7.2.2. Strona 2
7.2.2.1. □Osoba fizyczna
7.2.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)
7.2.2.1.2. Imię (imiona)
7.2.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
7.2.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
7.2.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.2.2.1.6. Adres (jeśli znany)
7.2.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
7.2.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
7.2.2.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
7.2.2.2.1. Pełna nazwa
7.2.2.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.2.2.2.3. Adres (jeśli znany)
7.3. Czy dokument urzędowy lub porozumienie przewiduje przekazanie dziecka (dzieci)?
7.3.1. □Nie
7.3.2. □Tak
7.3.2.1. Szczegółowe informacje na temat przekazania dziecka mające znaczenie dla wykonania orzeczenia, o ile nie wskazano ich w pkt 7.1. (np. osoba, której dziecko ma zostać przekazane, dziecko(-ci) podlegające przekazaniu, przekazanie okresowe czy jednorazowe)
……
8. □PRAWO DO OSOBISTEJ STYCZNOŚCI Z DZIECKIEM
8.1. Prawo do osobistej styczności z dzieckiem przyznane lub uznane w dokumencie urzędowym lub porozumieniu (
89
)
……
8.2. Przyznane następującej stronie (następującym stronom) (
90
)
8.2.1. Strona 1
8.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)
8.2.1.2. Imię (imiona)
8.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
8.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
8.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
8.2.1.6. Adres (jeśli znany)
8.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w dokumencie urzędowym lub porozumieniu …
8.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
8.2.2. Strona 2
8.2.2.1. Nazwisko (nazwiska)
8.2.2.2. Imię (imiona)
8.2.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
8.2.2.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
8.2.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
8.2.2.6. Adres (jeśli znany)
8.2.2.6.1. zgodnie ze wskazaniem w dokumencie urzędowym lub porozumieniu …
8.2.2.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
8.3. Czy dokument urzędowy lub porozumienie przewiduje przekazanie dziecka (dzieci)?
8.3.1. □Nie
8.3.2. □Tak
8.3.2.1. □Szczegółowe informacje na temat przekazania dziecka mające znaczenie dla wykonania orzeczenia, o ile nie wskazano ich w pkt 8.1. (np. osoba, której dziecko ma zostać przekazane, dziecko(-ci) podlegające przekazaniu, przekazanie okresowe czy jednorazowe)
……
9. □INNE PRAWA W ZAKRESIE SPRAW DOTYCZĄCYCH ODPOWIEDZIALNOŚCI RODZICIELSKIEJ
9.1. Prawo(-a) przyznane lub uznane w dokumencie urzędowym lub porozumieniu (
91
)
……
9.2. Przyznane następującej stronie (następującym stronom) (
92
)
9.2.1. Strona 1
9.2.1.1. □Osoba fizyczna
9.2.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)
9.2.1.1.2. Imię (imiona)
9.2.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
9.2.1.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
9.2.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
9.2.1.1.6. Adres (jeśli znany)
9.2.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
9.2.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
9.2.1.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
9.2.1.2.1. Pełna nazwa
9.2.1.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
9.2.1.2.3. Adres (jeśli znany)
9.2.2. Strona 2
9.2.2.1. □Osoba fizyczna
9.2.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)
9.2.2.1.2. Imię (imiona)
9.2.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
9.2.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
9.2.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
9.2.2.1.6. Adres (jeśli znany)
9.2.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
9.2.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
9.2.2.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
9.2.2.2.1. Pełna nazwa
9.2.2.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
9.2.2.2.3. Adres (jeśli znany)
9.3. Czy dokument urzędowy lub porozumienie przewiduje przekazanie dziecka (dzieci)?
9.3.1. □Nie
9.3.2. □Tak
9.3.2.1. □Szczegółowe informacje na temat przekazania dziecka mające znaczenie dla wykonania orzeczenia, o ile nie wskazano ich w pkt 9.1. (np. osoba, której dziecko ma zostać przekazane, dziecko(-ci) podlegające przekazaniu, przekazanie okresowe czy jednorazowe)
……
10. DZIECKO (DZIECI) (
93
) WSKAZANE W PKT 6 BYŁO (BYŁY) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY*
10.1. □Dziecko wskazane w pkt 6.1.
10.1.1. □Tak (należy wypełnić pkt 11)
10.1.2. □Nie
10.2. □Dziecko wskazane w pkt 6.2.
10.2.1. □Tak (należy wypełnić pkt 11)
10.2.2. □Nie
10.3. □Dziecko wskazane w pkt 6.3.
10.3.1. □Tak (należy wypełnić pkt 11)
10.3.2. □Nie
11. DZIECKU (DZIECIOM) (
94
), KTÓRE JEST (SĄ) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY, JAK WSKAZANO W PKT 10, ZAPEWNIONO RZECZYWISTĄ I SKUTECZNĄ MOŻLIWOŚĆ WYRAŻENIA SWOICH POGLĄDÓW
11.1. □Dziecko wskazane w pkt 6.1
11.1.1. □Tak
11.1.2. □Nie – z następujących powodów: …
11.2. □Dziecko wskazane w pkt 6.2
11.2.1. □Tak
11.2.2. □Nie – z następujących powodów: …
11.3. □Dziecko wskazane w pkt 6.3.
11.3.1. □Tak
11.3.2. □Nie – z następujących powodów: …
12. □DOKUMENT URZĘDOWY
12.1. Organ publiczny lub inny organ uprawniony w tym celu, który sporządził lub zarejestrował dokument urzędowy (jeśli inny niż sąd lub właściwy organ wskazany w pkt 3)
12.1.1. Nazwa
12.1.2. Adres
12.2. Data (dd/mm/rrrr) sporządzenia dokumentu urzędowego przez organ wskazany w pkt 3 lub 12.1.
12.3. Numer referencyjny dokumentu urzędowego (jeśli istnieje)
12.4. Data (dd/mm/rrrr) zarejestrowania dokumentu urzędowego w państwie członkowskim pochodzenia (jeśli inna od daty wskazanej w pkt 12.2)
12.4.1. Numer referencyjny w rejestrze (jeśli istnieje)
12.5. Data (dd/mm/rrrr), z którą dokument urzędowy nabrał wiążącej mocy prawnej w państwie członkowskim pochodzenia
13. □POROZUMIENIE
13.1. Organ publiczny, który zarejestrował porozumienie (jeśli inny niż sąd lub właściwy organ wskazany w pkt 3)
13.1.1. Nazwa
13.1.2. Adres
13.2. Data (dd/mm/rrrr) rejestracji porozumienia
13.3. Numer referencyjny w rejestrze (jeśli istnieje):
13.4. Data (dd/mm/rrrr), z którą porozumienie nabrało wiążącej mocy prawnej w państwie członkowskim pochodzenia
14. DOKUMENT URZĘDOWY LUB POROZUMIENIE PODLEGA WYKONANIU W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM POCHODZENIA*
14.1. □W odniesieniu pieczy rodzicielskiej, jak wskazano w pkt 7
14.1.1. □Nie
14.1.1.1. □Dokument urzędowy lub porozumienie nie zawiera obowiązku, który podlega wykonaniu.
14.1.2. □Tak, bez ograniczeń (należy podać datę (dd/mm/rrrr), z którą dokument urzędowy lub porozumienie stały się wykonalne)
…/…/……
14.1.3. Tak, lecz jedynie wobec następującej strony (
95
) wskazanej w pkt … (należy wypełnić) …
14.1.4. Tak, lecz w sposób ograniczony do następującej części (następujących części) dokumentu urzędowego lub porozumienia (należy wskazać, których) …
14.2. □W odniesieniu do prawa do osobistej styczności, jak wskazano w pkt 8
14.2.1. □Nie
14.2.1.1. □Dokument urzędowy lub porozumienie nie zawiera obowiązku, który podlega wykonaniu.
14.2.2. □Tak, bez ograniczeń (należy podać datę (dd/mm/rrrr), z którą dokument urzędowy lub porozumienie stały się wykonalne)
…/…/……
14.2.3. □Tak, lecz jedynie wobec następującej strony (
96
) wskazanej w pkt … (należy wypełnić) …
14.2.4. □Tak, lecz w sposób ograniczony do następującej części (następujących części) dokumentu urzędowego lub porozumienia (należy wskazać, których) …
14.3. □W odniesieniu do innych praw, jak wskazano w pkt 9
14.3.1. □Nie
14.3.1.1. □Dokument urzędowy lub porozumienie nie zawiera obowiązku, który podlega wykonaniu.
14.3.2. □Tak, bez ograniczeń (należy podać datę (dd/mm/rrrr), z którą dokument urzędowy lub porozumienie stały się wykonalne)
…/…/……
14.3.3. □Tak, lecz jedynie wobec następującej strony (
97
) wskazanej w pkt … (należy wypełnić) …
14.3.4. □Tak, lecz w sposób ograniczony do następującej części (następujących części) dokumentu urzędowego lub porozumienia (należy wskazać, których) …
Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.