Załącznik VIII

(art. 66 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (

80

))

WAŻNE

Zaświadczenie jest wydawane, na wniosek strony, wyłącznie wtedy, gdy państwu członkowskiemu, które upoważniło organ publiczny lub inny organ do oficjalnego sporządzenia lub zarejestrowania dokumentu urzędowego lub zarejestrowania porozumienia, przysługiwała jurysdykcja na mocy rozdziału II sekcja 1 rozporządzenia, zgodnie ze wskazaniem w pkt 2, a dokument urzędowy lub porozumienie mają wiążącą moc prawną w tym państwie członkowskim, zgodnie ze wskazaniem w pkt 7.5. lub 8.4.

1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA* (

81

)

□Belgia (BE)

□Bułgaria (BG)

□Czechy (CZ)

□Niemcy (DE)

□Estonia (EE)

□Irlandia (IE)

□Grecja (EL)

□Hiszpania (ES)

□Francja (FR)

□Chorwacja (HR)

□Włochy (IT)

□Cypr (CY)

□Łotwa (LV)

□Litwa (LT)

□Luksemburg (LU)

□Węgry (HU)

□Malta (MT)

□Niderlandy (NL)

□Austria (AT)

□Polska (PL)

□Portugalia (PT)

□Rumunia (RO)

□Słowenia (SI)

□Słowacja (SK)

□Finlandia (FI)

□Szwecja (SE)

□Zjednoczone Królestwo (UK)

2. CZY PAŃSTWU CZŁONKOWSKIEMU POCHODZENIA PRZYSŁUGIWAŁA JURYSDYKCJA NA MOCY ROZDZIAŁU II SEKCJA 1 ROZPORZĄDZENIA?*

2.1. □Tak

3. SĄD LUB WŁAŚCIWY ORGAN WYDAJĄCY ZAŚWIADCZENIE*

3.1. Nazwa*

3.2. Adres*

3.3. Tel./faks/e-mail*

4. RODZAJ DOKUMENTU*

4.1. Dokument urzędowy (należy wypełnić pkt 7)

4.2. Porozumienie (należy wypełnić pkt 8)

5. PRZEDMIOT DOKUMENTU URZĘDOWEGO LUB POROZUMIENIA*

5.1. Rozwód

5.2. Separacja

6. MAŁŻEŃSTWO*

6.1. Małżonkowie*

6.1.1.

6.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)*

6.1.1.2. Imię (imiona)*

6.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*

6.1.1.4. Miejsce urodzenia

6.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

6.1.1.6. Adres (jeśli znany)

6.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w dokumencie urzędowym lub porozumieniu …

6.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

6.1.2.

6.1.2.1. Nazwisko (nazwiska)*

6.1.2.2. Imię (imiona)*

6.1.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*

6.1.2.4. Miejsce urodzenia

6.1.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)

6.1.2.6. Adres (jeśli znany)

6.1.2.6.1. zgodnie ze wskazaniem w dokumencie urzędowym lub porozumieniu …

6.1.2.6. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …

6.2. Data, kraj i miejsce zawarcia małżeństwa*

6.2.1. Data (dd/mm/rrrr)*

6.2.2. Kraj*

6.2.3. Miejsce (jeśli znane)

7. □DOKUMENT URZĘDOWY

7.1. Organ publiczny lub inny organ uprawniony w tym celu, który sporządził lub zarejestrował dokument urzędowy (jeśli inny niż sąd lub właściwy organ wskazany w pkt 3)

7.1.1. Nazwa

7.1.2. Adres

7.2. Data (dd/mm/rrrr) sporządzenia dokumentu urzędowego przez organ wskazany w pkt 3 lub 7.1.

7.3. Numer referencyjny dokumentu urzędowego (jeśli istnieje):

7.4. Data (dd/mm/rrrr) zarejestrowania dokumentu urzędowego w państwie członkowskim pochodzenia (jeśli inna niż data wskazana w pkt 7.2.)

7.4.1. Numer referencyjny w rejestrze (jeśli istnieje):

7.5. Data (dd/mm/rrrr), z którą dokument urzędowy nabrał wiążącej mocy prawnej w państwie członkowskim pochodzenia

8. □POROZUMIENIE

8.1. Organ publiczny, który zarejestrował porozumienie (jeśli inny niż sąd lub właściwy organ wskazany w pkt 3)

8.1.1. Nazwa

8.1.2. Adres

8.2. Data (dd/mm/rrrr) rejestracji porozumienia

8.3. Numer referencyjny w rejestrze (jeśli istnieje):

8.4. Data (dd/mm/rrrr), z którą porozumienie nabrało wiążącej mocy prawnej w państwie członkowskim pochodzenia