Rozporządzenie Rady (UE) 2019/1111 z dnia 25 czerwca 2019 r. w sprawie jurysdykcji, uznawania i wykonywania orzeczeń w sprawach małżeńskich i w sprawach dotyczących odpowiedzialności rodzicielskiej oraz w sprawie uprowadzenia dziecka za granicę (przekształcenie)
Załącznik VI
W mocyZAŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE NIEKTÓRYCH ORZECZEŃ, KTÓRE CO DO ISTOTY DOTYCZĄ PIECZY NAD DZIECKIEM, WYDANYCH ZGODNIE Z ART. 29 UST. 6 ROZPORZĄDZENIA I ZARZĄDZAJĄCYCH POWRÓT DZIECKA
(art. 29 ust. 6, art. 42 ust. 1 lit. b) i art. 47 ust. 1 lit. b) rozporządzenia Rady (UE) 2019/1111 (
63
))
WAŻNE
Zaświadczenie jest wydawane na wniosek strony przez sąd, który wydał orzeczenie zgodnie z art. 29 ust. 6, w zakresie w jakim orzeczenie to zarządza powrót dziecka i wyłącznie jeśli spełnione zostały warunki określone w art. 47 ust. 3 i 4 rozporządzenia, jak wskazano w pkt 11–15. W przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia.
1. PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE POCHODZENIA* (
64
)
□Belgia (BE)
□Bułgaria (BG)
□Czechy (CZ)
□Niemcy (DE)
□Estonia (EE)
□Irlandia (IE)
□Grecja (EL)
□Hiszpania (ES)
□Francja (FR)
□Chorwacja (HR)
□Włochy (IT)
□Cypr (CY)
□Łotwa (LV)
□Litwa (LT)
□Luksemburg (LU)
□Węgry (HU)
□Malta (MT)
□Niderlandy (NL)
□Austria (AT)
□Polska (PL)
□Portugalia (PT)
□Rumunia (RO)
□Słowenia (SI)
□Słowacja (SK)
□Finlandia (FI)
□Szwecja (SE)
□Zjednoczone Królestwo (UK)
2. SĄD, KTÓRY WYDAŁ ORZECZENIE I KTÓRY WYDAJE NINIEJSZE ZAŚWIADCZENIE*
2.1. Oznaczenie sądu*
2.2. Adres*
2.3. Tel./faks/e-mail*
3. ORZECZENIE*
3.1. Data (dd/mm/rrrr)*
3.2. Sygnatura akt*
4. DZIECKO (DZIECI) (
65
), KTÓRE MA (MAJĄ) POWRÓCIĆ ZGODNIE Z ORZECZENIEM*
4.1. Dziecko 1*
4.1.1. Nazwisko (nazwiska)*
4.1.2. Imię (imiona)*
4.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)*
4.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
4.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
4.2. Dziecko 2
4.2.1. Nazwisko (nazwiska)
4.2.2. Imię (imiona)
4.2.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
4.2.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
4.2.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
4.3. Dziecko 3
4.3.1. Nazwisko (nazwiska)
4.3.2. Imię (imiona)
4.3.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
4.3.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
4.3.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5. JEŻELI – I W ZAKRESIE, W JAKIM – WSKAZANO TO W ORZECZENIU, DZIECKO (DZIECI) MA (MAJĄ) POWRÓCIĆ DO (
66
):
5.1. Strona 1
5.1.1. □Osoba fizyczna
5.1.1.1. Nazwisko (nazwiska)
5.1.1.2. Imię (imiona)
5.1.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
5.1.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.1.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.1.1.6. Adres (jeśli znany)
5.1.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
5.1.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
5.1.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
5.1.2.1. Pełna nazwa
5.1.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.1.2.3. Adres (jeśli znany)
5.2. Strona 2
5.2.1. □Osoba fizyczna
5.2.1.1. Nazwisko (nazwiska)
5.2.1.2. Imię (imiona)
5.2.1.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
5.2.1.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
5.2.1.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.2.1.6. Adres (jeśli znany)
5.2.1.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
5.2.1.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
5.2.2. □Osoba prawna, instytucja lub inna jednostka
5.2.2.1. Pełna nazwa
5.2.2.2. Numer identyfikacyjny (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
5.2.2.3. Adres (jeśli znany)
6. PRAKTYCZE WARUNKI POWROTU DZIECKA (JEŻELI – I W ZAKRESIE, W JAKIM – WSKAZANO JE W ORZECZENIU) (
67
)
……
7. STRONA (
68
), PRZECIWKO KTÓREJ DOCHODZI SIĘ WYKONANIA*
7.1. Nazwisko (nazwiska)*
7.2. Imię (imiona)*
7.3. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)
7.4. Miejsce urodzenia (jeśli znane)
7.5. Numer w systemie ewidencji ludności lub numer ubezpieczenia społecznego (w stosownych przypadkach i jeśli znany)
7.6. Adres (jeśli znany)
7.6.1. zgodnie ze wskazaniem w orzeczeniu …
7.6.2. wszelkie informacje dodatkowe (np. dotyczące innego obecnego adresu) …
8. OD ORZECZENIA PRZYSŁUGUJĄ DALSZE ŚRODKI ZASKARŻENIA NA MOCY PRAWA PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO POCHODZENIA*
8.1. □Nie
8.2. □Tak
9. CZĘŚĆ ORZECZENIA ZARZĄDZAJĄCA POWRÓT DZIECKA (DZIECI) PODLEGA WYKONANIU W PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM POCHODZENIA*
9.1. □Nie
9.2. □Tak, bez ograniczeń (należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne): …/…/…….
9.3. □Tak, lecz jedynie wobec strony (
69
) wskazanej w pkt . … (należy wypełnić):
9.3.1.
Należy wskazać datę (dd/mm/rrrr), z którą orzeczenie stało się wykonalne wobec tej strony: …/…/…….
10. ORZECZENIE ZOSTAŁO DORĘCZONE STRONIE (
70
), PRZECIWKO KTÓREJ DOCHODZI SIĘ WYKONANIA (STAN NA DZIEŃ WYDANIA ZAŚWIADCZENIA), ZGODNIE ZE WSKAZANIEM W PKT 7*
10.1. □Nie
10.2. □Sąd nie ma wiedzy na ten temat
10.3. Tak
10.3.1. Data dostarczenia (dd/mm/rrrr)
10.3.2. Orzeczenie zostało doręczone w następującym języku (następujących językach):
□BG
□ES
□CS
□DE
□ET
□EL
□EN
□FR
□GA
□HR
□IT
□LV
□LT
□HU
□MT
□NL
□PL
□PT
□RO
□SK
□SL
□FI
□SV
11. WSZYSTKIE STRONY, KTÓRYCH TO DOTYCZY, MIAŁY MOŻLIWOŚĆ BYCIA WYSŁUCHANYMI*
11.1. □Tak (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)
12. DZIECKO (DZIECI) (
71
) WSKAZANE W PKT 4 BYŁO (BYŁY) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY*
12.1. □Dziecko wskazane w pkt 4.1.
12.1.1. □Tak (należy wypełnić pkt 13)
12.1.2. □Nie
12.2. □Dziecko wskazane w pkt 4.2.
12.2.1. □Tak (należy wypełnić pkt 13)
12.2.2. □Nie
12.3. □Dziecko wskazane w pkt 4.3.
12.3.1. □Tak (należy wypełnić pkt 13)
12.3.2. □Nie
13. DZIECKU (DZIECIOM), KTÓRE JEST (SĄ) W STANIE FORMUŁOWAĆ SWOJE POGLĄDY, JAK WSKAZANO W PKT 12, ZAPEWNIONO RZECZYWISTĄ I SKUTECZNĄ MOŻLIWOŚĆ WYRAŻENIA SWOICH POGLĄDÓW ZGODNIE Z ART.21 ROZPORZĄDZENIA
13.1. □Dziecko wskazane w pkt 4.1
13.1.1. □Tak (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)
13.2. □Dziecko wskazane w pkt 4.2.
13.2.1. □Tak (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)
13.3. □Dziecko wskazane w pkt 4.3.
13.3.1. □Tak (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)
14. ORZECZENIE WYDANO ZAOCZNIE*
14.1. □Nie
14.2. □Tak
14.2.1. Strona (
72
) nieobecna wskazana w pkt .… (należy wypełnić)
14.2.2. Pismo wszczynające postępowanie lub pismo równorzędne zostało doręczone stronie, która nie stawiła się w sądzie, w czasie i w sposób umożliwiający jej przygotowanie obrony
14.2.2.1. Tak
14.2.2.1.1. Data doręczenia (dd/mm/rrrr)
14.2.2.2. □Nie, jednak strona nieobecna jednoznacznie zgodziła się z orzeczeniem (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)
15. WYDAJĄC ORZECZENIE, SĄD UWZGLĘDNIŁ PODSTAWY I ŚRODKI DOWODOWE, NA KTÓRYCH OPIERAŁO SIĘ WCZEŚNIEJSZE ORZECZENIE WYDANE W INNYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM ZGODNIE Z ART. 13 UST. 1 LIT. B) LUB ART. 13 UST. 2 KONWENCJI HASKIEJ Z DNIA 25 PAŹDZIERNIKA 1980 R. DOTYCZĄCEJ CYWILNYCH ASPEKTÓW UPROWADZENIA DZIECKA ZA GRANICĘ*
15.1. □Tak (w przeciwnym wypadku należy skorzystać z załącznika III rozporządzenia)
16. ORZECZENIE ZARZĄDZA ŚRODEK(-KI) TYMCZASOWY(-E), W TYM ZABEZPIECZAJĄCY(-E)*
16.1. □Nie
16.2. □Tak
16.2.1. Opis zarządzonych środków (
73
)
……
17. NAZWISKO (NAZWISKA) STRONY (STRON) (
74
) KORZYSTAJĄCEJ (KORZYSTAJĄCYCH) Z POMOCY PRAWNEJ ZGODNIE Z ART. 74 UST. 1 ROZPORZĄDZENIA
17.1. Strona (strony)
17.1.1. □wskazana w pkt … (należy wypełnić)
17.1.2. □wskazana w pkt … (należy wypełnić)
18. KOSZTY I WYDATKI ZWIĄZANE Z POSTĘPOWANIEM (
75
)
18.1. Orzeczenie stanowi, że (
76
)
… nazwisko (nazwiska)
… imię (imiona)
musi wypłacić
… nazwisko (nazwiska)
… imię (imiona)
kwotę w następującej walucie…
□euro (EUR)
□lew bułgarski (BGN)
□kuna chorwacka (HRK)
□korona czeska (CZK)
□forint węgierski (HUF)
□złoty polski (PLN)
□funt szterling (GBP)
□lej rumuński (RON)
□korona szwedzka (SEK)
□inna (należy podać (kod ISO)):
18.2. Wszelkie informacje dodatkowe, które mogą być istotne (np. ustalona kwota lub wartość procentowa; przyznane odsetki; koszty wspólne; w przypadku zasądzenia kosztów od więcej niż jednej strony – wskazanie, czy cała kwota może być pobrana od dowolnej z nich): …
Jeśli dołączono dodatkowe karty, należy podać liczbę stron: …
Tekst urzędowy w EUR-Lex. Lexeva pokazuje treść przepisu, nie udziela porad prawnych. Moc prawną ma wyłącznie tekst opublikowany w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.