Załącznik III

Niniejszy dokument stanowi poświadczenie, że raport na temat wielkości emisji statku „NAZWA” obejmujący okres sprawozdawczy „ROK N-1” został uznany za zgodny z wymogami rozporządzenia (UE) 2015/757.

Niniejszy dokument zgodności wydano dnia „DZIEŃ/MIESIĄC/ROK N”.

Niniejszy dokument zgodności odnosi się do raportu na temat wielkości emisji nr „NUMER” i jest ważny do dnia 30 CZERWCA „ROK N + 1” r.

1. Dane statku

1.1.

Nazwa statku.

1.2.

Numer identyfikacyjny statku według IMO.

1.3.

Port:

a) port rejestracji statku; lub

b) port macierzysty (jeżeli nie jest tożsamy z portem rejestracji).

1.4.

Kategoria statku [menu rozwijane: „statek pasażerski”, „statek ro-ro”, „kontenerowiec”, „zbiornikowiec”, „chemikaliowiec”, „gazowiec LNG”, „gazowiec”, „masowiec”, „drobnicowiec”, „chłodnicowiec”, „statek do przewozu pojazdów”, „statek kombinowany”, „statek typu ro-pax”, „statek towarowy typu con-ro”, „inny rodzaj statku”. W kategorii „statek pasażerski” można wybrać podtyp „pasażerski statek wycieczkowy”, jeśli dotyczy. W kategorii „inny rodzaj statku” można wybrać podtyp „statków typu offshore”, jeśli dotyczy.].

1.5.

Państwo bandery/rejestracji.

1.6.

Pojemność brutto.

2. Szczegółowe informacje o właścicielu statku

2.1.

Imię i nazwisko i właściciela statku oraz jego niepowtarzalny numer identyfikacyjny IMO przedsiębiorstwa i zarejestrowanego właściciela.

2.2.

Adres właściciela statku: adres, miejscowość, stan/okręg/region, kod pocztowy, państwo (1).

2.3.

Podstawowe miejsce prowadzenia działalności gospodarczej.

3. Dane przedsiębiorstwa spełniającego obowiązki przewidziane w rozporządzeniu (UE) 2015/757 (wypełnić opcjonalnie)

3.1.

Nazwa przedsiębiorstwa oraz jego niepowtarzalny numer identyfikacyjny IMO przedsiębiorstwa i zarejestrowanego właściciela.

3.2.

Charakter działalności przedsiębiorstwa [rozwijane menu: „Zarejestrowany właściciel”, „Przedsiębiorstwo objęte ISM odrębne od właściciela statku”].

3.3.

Adres przedsiębiorstwa: adres, miejscowość, stan/okręg/region, kod pocztowy, państwo (2).

3.4.

Podstawowe miejsce prowadzenia działalności gospodarczej.

4. Weryfikator

4.1.

Numer akredytacji.

4.2.

Nazwa weryfikatora.

4.3.

Adres przedsiębiorstwa i adres jego głównego miejsca prowadzenia działalności: adres, miejscowość, stan/okręg/region, kod pocztowy, państwo.

(1) Państwo musi być identyczne z państwem rejestracji zarejestrowanym w programie indywidualnych numerów identyfikacyjnych armatorów i właścicieli rejestrowych IMO.

(2) Państwo musi być identyczne z państwem rejestracji zarejestrowanym w programie indywidualnych numerów identyfikacyjnych armatorów i właścicieli rejestrowych IMO.