Załącznik XV

1. Nadawca (pełna nazwa i adres)

2. Nr

ORYGINAŁ

WYCIĄG ZE ŚWIADECTWA RÓWNOWAŻNOŚCI W ODNIESIENIU DO PRZYWOZU CHMIELU I PRODUKTÓW CHMIELOWYCH DO UNII EUROPEJSKIEJ

3. Odbiorca (pełna nazwa i adres)

Виж превода на гърба - Véase traducción al dorso - Viz překlad na druhé straně - Oversættelse se bagsiden - Übersetzung siehe Rückseite - Vaata tõlget pöördel - Δείτε μετάφραση στην πίσω σελίδα - See translation overleaf - Voir traduction au verso - Féach an t-aistriúchán ar an taobh thall - Vidjeti prijevod na poleđini - Vedi traduzione a tergo - skatīt tulkojumu nākamajā lappusē - Žr. vertimą kitame puslapyje - a fordítást lásd a túlsó oldalon - Ara t-traduzzjoni mniżżla fuq wara - Zie vertaling aan ommezijde - Zob. tłumaczenie na odwrocie - Ver tradução no verso - A se vedea traducerea pe verso - Pozri preklad na druhej strane - Glej prevod na hrbtni strani - Katso kääntöpuolella oleva käännös - För översättning se baksidan

ISTOTNE UWAGI

4. Państwo pochodzenia

A. Niniejszy wypis należy okazać organom celnym w Unii przy dopuszczaniu produktów do swobodnego obrotu.

B. Organy celne w Unii, po zatwierdzeniu dokumentów, zatrzymują oryginał, zwracają jedną kopię osobie zgłaszającej i wysyłają drugą kopię do organów państwa członkowskiego właściwych dla kwestii związanych z chmielem.

5. Miejsce produkcji chmielu

6. Rok zbioru

7. Miejsce przetworzenia

8. Data przetworzenia

9. Oznaczenia, numery, liczba i rodzaj opakowań – opis produktów – odmiana

10. Masa brutto (kg)

11. OŚWIADCZENIE NADAWCY

Ja niżej podpisany oświadczam, że wyżej wymienione produkty były objęte świadectwem równoważności wydanym w dniu … (data), nr referencyjny … przez następujący organ wydający … (nazwa i pełny adres)

w … w dniu … r.

…

(Podpis)

12. ZATWIERDZENIE ORGANÓW CELNYCH

Oświadczenie poświadczone jako zgodne. Informacje w niniejszym wyciągu są zgodne z informacjami w odpowiednim świadectwie równoważności.

13. Urząd celny (pełna nazwa i adres)

w …

w dniu …

…

(Podpis)

(Pieczęć)

14. WYPEŁNIAJĄ ORGANY CELNE PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO, W KTÓRYM PRODUKTY ZOSTAJĄ DOPUSZCZONE DO SWOBODNEGO OBROTU

Produkty opisane powyżej zostały dopuszczone do swobodnego obrotu.

w … w dniu … r.

…

(Podpis)

(Pieczęć)