Załącznik IV

Niniejszy dokument stanowi poświadczenie, że po ocenie sprawozdania FuelEU obejmującego okres sprawozdawczy „ROK N-1” i odpowiednich wyliczeniach salda zgodności, statek „NAZWA” został uznany za zgodny z wymogami rozporządzenia (UE) 2023/1805.

Niniejszy dokument zgodności wydano dnia „DZIEŃ/MIESIĄC/ROK N”.

Niniejszy dokument zgodności jest powiązany ze sprawozdaniem FuelEU nr „NUMER” i jest ważny do 30 CZERWCA „ROK N +1”, 18 miesięcy po zakończeniu okresu sprawozdawczego lub do czasu wydania nowego dokumentu na ten sam okres lub do czasu jego uchylenia przez państwo administrujące.

CZĘŚĆ A

DANE DOTYCZĄCE STATKU

a) Nazwa statku;

b) niepowtarzalny numer identyfikacyjny IMO przedsiębiorstwa i zarejestrowanego właściciela dla statku;

c) port rejestracji;

d) port macierzysty (jeżeli nie jest tożsamy z portem rejestracji);

e) kategoria statku (1);

f) państwo bandery/rejestracji;

g) pojemność brutto.

CZĘŚĆ B

DANE DOTYCZĄCE WŁAŚCICIELA STATKU

a) Nazwa właściciela statku;

b) niepowtarzalny numer identyfikacyjny IMO przedsiębiorstwa i zarejestrowanego właściciela dla właściciela;

c) adres właściciela statku: miejscowość, stan/okręg/region, kod pocztowy, państwo;

CZĘŚĆ C

DANE PRZEDSIĘBIORSTWA SPEŁNIAJĄCEGO OBOWIĄZKI PRZEWIDZIANE W ROZPORZĄDZENIU (UE) 2023/1805 (WYPEŁNIĆ OPCJONALNIE)

a) Nazwa przedsiębiorstwa;

b) niepowtarzalny numer identyfikacyjny IMO przedsiębiorstwa i zarejestrowanego właściciela;

c) charakter działalności przedsiębiorstwa (2);

d) adres przedsiębiorstwa: miejscowość, stan/okręg/region, kod pocztowy, państwo.

CZĘŚĆ D

WERYFIKATOR

(3) a)

Numer akredytacji;

b) nazwa weryfikatora;

c) adres weryfikatora i adres jego głównego miejsca prowadzenia działalności: miejscowość, stan/okręg/region, kod pocztowy, państwo.

(1) Wybrać jedną z kategorii, o których mowa w rozporządzeniu wykonawczym (UE) 2023/2449.

(2) „właściciel statku i przedsiębiorstwo objęte ISM” lub „przedsiębiorstwo objęte ISM odrębne od właściciela statku”.

(3) Weryfikator, który wydał sprawozdanie z weryfikacji.