Załącznik I

Wniosek o współpracę lub wymianę informacji

Numer referencyjny:

Data:

Informacje ogólne

NADAWCA

Państwo członkowskie:

Właściwy organ:

Adres:

(dane punktu kontaktowego)

Nazwa:

Tel.:

E-mail:

ADRESAT

Państwo członkowskie:

Właściwy organ:

Adres:

(dane punktu kontaktowego)

Nazwa:

Tel.:

E-mail:

Szanowny Panie/Szanowna Pani [proszę wybrać odpowiednią formę]!

Zgodnie z art. 3 zwracamy się o informacje w odniesieniu do kwestii szczegółowo omówionych poniżej.

Będziemy wdzięczni za udzielenie odpowiedzi na powyższy wniosek w terminie [proszę podać ramy czasowe na podstawie rodzaju wniosku] od otrzymania tego wniosku.

Rodzaj wniosku

Proszę zaznaczyć odpowiednie pole lub pola

Czynności nadzorcze (udzielenie informacji, odebranie zeznań)

□

Dochodzenie

□

Kontrola na miejscu

□

□

Pilny charakter wniosku

Proszę zaznaczyć odpowiednie pole lub pola

Wniosek niepilny

□

Wniosek pilny

□

[Organ wnioskujący] zwraca się do [organu współpracującego] o uznanie niniejszego wniosku za pilny z następujących powodów:

…

…

…

[Proszę w jasny sposób podać powody uzasadniające pilny charakter wniosku, w tym, czy wniosek został pierwotnie złożony ustnie].

Powody złożenia wniosku

…

…

…

[Proszę podać przepis(y) prawodawstwa sektorowego, (i) na podstawie których organ wnioskujący jest właściwy do rozpatrzenia tej sprawy oraz (ii) które mogą zostać potencjalnie naruszone.].

Wniosek dotyczy współpracy lub wymiany informacji w odniesieniu do

…

…

…

[Proszę przedstawić przedmiot wniosku, cel złożenia wniosku o współpracę lub wymianę informacji, fakty leżące u podstaw dochodzenia stanowiącego przedmiot wniosku oraz wyjaśnienie przydatności odpowiedzi na żądane informacje lub pomoc do wypełniania obowiązków wynikających z rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 (1)].

W nawiązaniu do

…

…

…

[W stosownych przypadkach proszę podać szczegółowe informacje dotyczące poprzedniego wniosku, aby umożliwić jego identyfikację].

Czynności nadzorcze (udzielenie informacji, odebranie zeznań)

Udzielenie informacji

Proszę przedstawić szczegółowy opis konkretnych informacji będących przedmiotem wniosku oraz przyczyny, ze względu na które informacje takie będą pomocne, a także – jeżeli dysponują Państwo wiedzą na ten temat – wykaz osób, które mogą posiadać informacje będące przedmiotem wniosku, lub miejsc, gdzie można uzyskać te informacje.

…

…

…

Jeżeli wniosek dotyczy informacji odnoszących się do transakcji lub zlecenia, których przedmiotem jest określone kryptoaktywo, proszę podać następujące informacje:

Identyfikator produktu:

…

„[Proszę podać dokładny opis kryptoaktywa, w tym identyfikator produktu, zgodnie z rozporządzeniem delegowanym Komisji ustanawiającym standardy techniczne przyjętym na podstawie art. 68 ust. 10 lit. b) rozporządzenia (UE) 2023/1114].

Identyfikator osoby:

…

[Proszę podać dane osób związanych z transakcją lub zleceniem, w tym osób zajmujących się tym kryptoaktywem, lub osób, w imieniu których uznaje się, że zajmowano się tym kryptoaktywem, jak również,, o ile jest dostępny, każdy mający zastosowanie kod identyfikacyjny, jak np. kod LEI lub kod ID klienta zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 (2)].

Daty:

…

[Proszę podać daty, między którymi miały miejsce transakcje lub zlecenia w odniesieniu do tych kryptoaktywów, w tym – w przypadku znacznego okresu czasu – (proszę podać) przyczyny, dla których konieczne jest uwzględnienie tego całego okresu].

Jeżeli wniosek dotyczy informacji na temat działalności gospodarczej lub działań danej osoby, proszę podać dane umożliwiające identyfikację tej osoby.

…

…

…

Jeżeli istnieją szczególne względy z uwagi na wrażliwość informacji będących przedmiotem wniosku, proszę wskazać poziom wrażliwości informacji będących przedmiotem wniosku oraz wszystkie szczególne środki ostrożności, które należy zastosować przy pozyskiwaniu informacji ze względów związanych z dochodzeniem. Proszę również określić, czy organ współpracujący może ujawnić tożsamość organu wnioskującego.

…

…

…

…

Proszę podać wszelkie dodatkowe informacje, które uznaje się za istotne.

…

…

…

[Na przykład, czy organ wnioskujący jest lub będzie w kontakcie z innym organem lub organem ścigania w państwie członkowskim organu współpracującego w odniesieniu do przedmiotu wniosku lub z jakimkolwiek innym organem, co do którego organ wnioskujący wie, że jest zainteresowany przedmiotem wniosku].

Odebranie zeznań

Proszę wskazać:

a) Zeznania:

(i) pod przysięgą

□

(ii) pod przyrzeczeniem

□

(iii) na piśmie

□

b) Podstawa zeznań:

(i) dobrowolne zeznania

□

(ii) obowiązkowe zeznania

□

c) Potrzeba i cel odebrania zeznań oraz, w stosownych przypadkach, wymagania złożenia zeznań pod przysięgą lub przyrzeczeniem:

…

…

…

d) Imię i nazwisko osób, od których należy odebrać zeznania:

…

…

…

[Proszę podać dane osób, od których zostaną odebrane zeznania, aby umożliwić, w stosownych przypadkach, organowi współpracującemu rozpoczęcie procesu wezwania do stawiennictwa].

e) Szczegółowy opis informacji będących przedmiotem wniosku, w tym wstępny wykaz pytań (jeżeli jest dostępny w momencie kierowania wniosku).

…

…

…

f) Wszelkie dodatkowe informacje, które uznaje się za istotne:

…

…

…

[Na przykład, czy pracownicy organu wnioskującego wnoszą o możliwość udziału w czynnościach związanych z odebraniem zeznań, w stosownych przypadkach – dane zaangażowanych w sprawę urzędników organu wnioskującego, opis wszelkich wymogów prawnych i proceduralnych, które należy spełnić, by zagwarantować dopuszczalność zeznań złożonych w jurysdykcji organu wnioskującego].

Wszczęcie dochodzenia

Jeżeli wniosek dotyczy wszczęcia dochodzenia w imieniu organu wnioskującego, proszę podać informacje umożliwiające organowi współpracującemu dokonanie oceny, czy może on być zainteresowany podjęciem wspólnego dochodzenia, w tym propozycję organu wnioskującego dotyczącą dochodzenia, a także uzasadnienie wszczęcia dochodzenia i oczekiwane korzyści dla organu współpracującego.

…

…

…

[Proszę uwzględnić wszystkie istotne informacje konieczne, by umożliwić organowi współpracującemu udzielenie niezbędnej pomocy poprzez, wszczęcie, odpowiednio, dochodzenia lub wspólnego dochodzenia].

Wszczęcie kontroli na miejscu

Jeżeli wniosek dotyczy wszczęcia kontroli na miejscu w imieniu organu wnioskującego, proszę podać informacje umożliwiające organowi współpracującemu dokonanie oceny, czy może on być zainteresowany przeprowadzeniem wspólnej kontroli na miejscu, w tym propozycję organu wnioskującego dotyczącą kontroli, a także uzasadnienie dotyczące kontroli i oczekiwane korzyści dla organu współpracującego.

…

…

…

[Proszę uwzględnić wszystkie istotne informacje konieczne, by umożliwić organowi współpracującemu udzielenie niezbędnej pomocy poprzez wszczęcie, odpowiednio, kontroli na miejscu lub wspólnej kontroli na miejscu].

Informacje zawarte w niniejszym wniosku należy traktować jako poufne zgodnie z art. 11 niniejszego rozporządzenia i art. 100 rozporządzenia (UE) 2023/1114. W odniesieniu do wszelkich danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku należy przestrzegać wymogów określonych w art. 101 rozporządzenia (UE) 2023/1114. W szczególności odpowiednie właściwe organy zapewniają, aby wszystkie stosowne informacje na temat przetwarzania danych osobowych były przekazywane osobom, których dane dotyczą, zgodnie z sekcją 2 „Informacje i dostęp do danych osobowych” w rozdziale III „Prawa osoby, której dane dotyczą” rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (3).

Z poważaniem

[podpis]

(1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2023/1114 z dnia 31 maja 2023 r. w sprawie rynków kryptoaktywów oraz zmiany rozporządzeń (UE) nr 1093/2010 i (UE) nr 1095/2010 oraz dyrektyw 2013/36/UE i (UE) 2019/1937 (Dz.U. L 150 z 9.6.2023, s. 40, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2023/1114/oj).

(2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 600/2014 z dnia 15 maja 2014 r. w sprawie rynków instrumentów finansowych oraz zmieniające rozporządzenie (UE) nr 648/2012 (Dz.U. L 173 z 12.6.2014, s. 84, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2014/600/oj).

(3) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. L 119 z 4.5.2016, s. 1, ELI: http://data.europa.eu/eli/reg/2016/679/oj)