Załącznik IV

ZAŚWIADCZENIE O BRAKU LUB OGRANICZENIU WYKONALNOŚCI

(art. 6 ust. 2)

1. Państwo Członkowskie wydania: Belgia Republika Czeska Niemcy Estonia Grecja Hiszpania Francja Irlandia Włochy Cypr Łotwa Litwa Luksemburg Węgry Malta Niderlandy

Austria Polska Portugalia Słowacja Słowenia Finlandia

Szwecja Zjednoczone Królestwo

2. Sąd/Organ wydający zaświadczenie

2.1. Nazwa:

2.2. Adres:

2.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

3. Jeżeli inny, Sąd/Organ wydający orzeczenie/ugodę sądową/dokument urzędowy (*)

3.1. Nazwa:

3.2. Adres:

3.3. Tel./faks/adres poczty elektronicznej:

4. Orzeczenie/Ugoda sądowa/Dokument urzędowy (*)

4.1. Data:

4.2. Numer sygnatury:

4.3. Strony

4.3.1. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y wierzyciela/-i:

4.3.2. Nazwisko/-a (nazwa/-y) i adres/-y dłużnika/-ów:

5. Niniejszemu orzeczeniu/ugodzie sądowej/dokumentowi urzędowemu (*) zostało nadane zaświadczenie Europejskiego Tytułu Egzekucyjnego, ale

5.1. orzeczenie/ugoda sądowa/dokument urzędowy (*) nie jest już wykonalne/-a/-y

5.2. wykonanie zostaje tymczasowo

5.2.1. zawieszone

5.2.2. ograniczone do środków zabezpieczających

5.2.3. uwarunkowane złożeniem zabezpieczenia, które dotychczas nie zostało wpłacone

5.2.3.1. Kwota zabezpieczenia:

5.2.3.2. Waluta:

Euro

Funt szterling

Lir maltański

Tolar słoweński inna (wyjaśnić)

Funt cypryjski

Forint węgierski

Złoty polski

Korona czeska

Lit litewski

Korona szwedzka

Korona estońska

Łat łotewski

Korona słowacka

5.2.4. Inne (wyjaśnić) Sporządzono w Data

Podpis i/lub pieczęć

(*) Niepotrzebne skreślić.