Załącznik IV

Strona 1 wzoru

Nazwa kraju

Żeglarska książeczka pracy

Identyfikacja posiadacza

1. Imię lub imiona posiadacza:

2. Imię (imiona):

3a. Data urodzenia:

3b. Miejsce urodzenia:

4. Numer identyfikacyjny członka załogi:

5. Fotografia

Identyfikacja żeglarskiej książeczki pracy

1. Numer seryjny:

2. Data wydania:

3. Organ wydający:

4. Podpis i pieczęć organu wydającego:

5. Numer seryjny wcześniejszej żeglarskiej książeczki pracy:

SRBXXXXSSSS

Strona 2 wzoru

Bez treści

Strona 3 wzoru

Czas pracy

Czas pracy na statku, nazwa jednostki:

Niepowtarzalny europejski numer identyfikacyjny statku lub inny oficjalny numer jednostki:

Typ jednostki: (1):

Państwo rejestracji:

Długość jednostki w m (*1)/liczba pasażerów (*1):

Nazwa (imię i nazwisko) i adres właściciela statku:

Posiadacz podjął pracę jako (2):

Posiadacz podjął pracę w dniu (data):

Data zakończenia pracy:

Kapitan (imię i nazwisko oraz adres):

Miejsce, data i podpis kapitana:

Czas pracy na statku, nazwa jednostki:

Niepowtarzalny europejski numer identyfikacyjny statku lub inny oficjalny numer jednostki:

Typ jednostki

Państwo rejestracji:

Długość jednostki w m (*1)/liczba pasażerów (*1):

Nazwa (imię i nazwisko) i adres właściciela statku:

Posiadacz podjął pracę jako:

Posiadacz podjął pracę w dniu (data):

Data zakończenia pracy:

Kapitan (imię i nazwisko oraz adres):

Miejsce, data i podpis kapitana:

SRBXXXSSSS

Strony 4–22 jak strona 3

Strona 23 wzoru

Staż w żegludze i odcinki śródlądowych dróg wodnych w ciągu ostatnich 15 miesięcy

Rok:

Liczba dni, w których prowadzona była żegluga, musi być spójna z czasem żeglugi zapisanym w dzienniku pokładowym!

Nazwa jednostki lub niepowtarzalny europejski numer identyfikacyjny lub inny urzędowy numer jednostki

Rejs z przez do

(km) (km)

Początek rejsu (data)

Dni przerwy

Koniec rejsu (data)

Całkowita liczba dni żeglugi

Podpis kapitana

A

B

C

D

E

F

G

1

2

3

Pełny dokument ☐ tak ☐ nie

☐ Wątpliwości w linii lub w liniach ___________

Wątpliwości zostały wyeliminowane poprzez przedstawienie ☐ (części) dziennika pokładowego ☐ lub innych dokumentów urzędowych

Miejsce zarezerwowane dla właściwego organu

wypełnia organ: Całkowita liczba dni żeglugi brana pod uwagę na podstawie niniejszej strony

Znak zatwierdzający właściwego organu

Przedstawiono dnia (data):___________

Podpis i pieczęć organu

SRBXXXSSSS

Strony 24–55 jak strona 23

Nagłówki kolumn od A do G nie są drukowane na tych stronach

Strona 56 wzoru

Bez treści

Instrukcje dla organów wydających

Identyfikacja posiadacza

1. Obecnie używane nazwisko lub nazwiska posiadacza

2. Obecnie używane imię lub imiona posiadacza

Imiona i nazwiska muszą być zgodne z podanymi w dowodzie osobistym lub paszporcie danej osoby i zapisuje się je w standardzie UNICODE.

Jeżeli imię i nazwisko zapisuje się inaczej w standardzie UNICODE i w kodzie ASCII, w nawiasach wpisuje się transkrypcję w kodzie ASCII.

3a. Data urodzenia (dd/mm/rrrr)

3b. Miejsce urodzenia (miejscowość)

4. Numer identyfikacyjny członka załogi posiadacza (CID), tak jak w bazie danych, o której mowa w art. 25 ust. 2 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2397 (3).

Identyfikacja żeglarskiej książeczki pracy

Numer seryjny żeglarskiej książeczki pracy składa się z:

— numeru identyfikacyjnego członka załogi (CID),

— typu dokumentu zgodnie z kodem w europejskim systemie zarządzania danymi referencyjnymi (ERDMS),

— kodu organu wydającego zgodnie z ERDMS,

— czterocyfrowego numeru dokumentu.

Numer seryjny żeglarskiej książeczki pracy jest powtarzany w dolnej części każdej strony bez części dotyczącej CID.

Cechy fizyczne dokumentu

Kolor: jasnoniebieski Pantone 290C na okładce; białe tło wewnętrznych stron.

Format: A5 zgodnie z normą ISO 216

Przykład wypełnionego wpisu dotyczącego czasu pracy

Czas pracy na statku, nazwa jednostki: UNTERWALDEN

Niepowtarzalny europejski numer identyfikacyjny statku lub inny oficjalny numer jednostki: 07000281

Typ jednostki1:

Państwo rejestracji: CH

Długość jednostki w m1/liczba pasażerów* 105 m

Nazwa (imię i nazwisko) i adres właściciela statku:

TSAG, Hauptstrasse 55, CH-4127 Riehen, Basel-Stadt

Posiadacz podjął pracę jako2: 3

Posiadacz podjął pracę w dniu (data): 22.10.1995

Data zakończenia pracy: 22.11.1996

Kapitan (imię i nazwisko oraz adres):

K. Huber, Rheinstrasse 55, D-76497 Wintersdorf

Miejsce, data i podpis kapitana: Rotterdam, 20.11.1996

K.Huber

Przykład wypełnionej strony odnośnie do czasu żeglugi i przebytych odcinków

Staż w żegludze i odcinki śródlądowych dróg wodnych w ciągu ostatnich 15 miesięcy

Rok: 2015/2016

Liczba dni, w których prowadzona była żegluga, musi być spójna z czasem żeglugi zapisanym w dzienniku pokładowym

A

B

C

D

E

F

G

1 07000281

Rotterdam (999,90) Moguncja (500,00) Wiedeń (1930,00)

22.11.15

11

17.12.15

15

Podpis Huber

2 07000281

Wiedeń (1930,00) Moguncja (500,00) Bazylea (169,90)

20.12.15

4

04.01.16

12

Podpis Huber

3 07000281

Bazylea (169,90) Rotterdam (999,90)

06.01.16

0

10.01.16

5

Podpis Huber

4 07000281

Rotterdam (999,90) Antwerpia (20,00) Bazylea (169,90)

13.01.16

1

23.01.16

10

Podpis Huber

5 07000281

Bazylea (169,90) Antwerpia (20,00)

25.01.16

0

29.01.16

5

Podpis Huber

6 07000281

Antwerpia (20,00) Bazylea (169,90)

01.02.16

0

07.02.16

7

Podpis Huber

7 07000281

Bazylea (169,90) Moguncja (500,00) Bratysława (1867,00)

09.02.16

5

22.02.16

9

Podpis Huber

8 07000281

Bratysława (18657,00) Ratyzbona (2376,30)

27.02.16

0

02.03.16

5

Podpis Huber

9 07000281

Ratyzbona (2376,30) Moguncja (500,00) Rotterdam (999,90)

03.03.16

0

09.03.16

7

Podpis Huber

10 07000281

Rotterdam (999,90) Bazylea (169,90)

12.03.16

0

17.03.16

6

Podpis Huber

Pełny dokument ☑ tak ☐ nie

☐ Wątpliwości w linii lub w liniach ___________

Wątpliwości zostały wyeliminowane poprzez przedstawienie ☐(części) dziennika pokładowego ☐ lub innych dokumentów urzędowych

Miejsce zarezerwowane dla właściwego organu

wypełnia organ: całkowita liczba dni żeglugi brana pod uwagę na podstawie niniejszej strony

81

Znak zatwierdzający właściwego organu

Przedstawione dnia (data) _15.04.16

Podpis i pieczęć organu

SRBXXXXSSSS

(1) W odniesieniu do typu jednostki należy zawsze wskazać, czy chodzi o zbiornikowiec typu C lub G, duży konwój, czy jednostkę stosującą LNG jako paliwo.

(*1) Niepotrzebne skreślić

(2) „Posiadacz podjął pracę jako”: funkcja musi być opatrzona numerem zgodnie z instrukcją prowadzenia dziennika pokładowego.