Załącznik III

Część I (wypełnia powiadamiające państwo członkowskie)

Łączna liczba osób, których dotyczy niniejszy formularz:… (wybrać z menu rozwijanego)

Związek z innymi przypadkami: TAK/NIE (jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające dodanie numeru referencyjnego wiadomości dotyczącej powiązanego przypadku, a także pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu podania innych istotnych informacji)

Co najmniej jedną z osób, których dotyczy niniejszy standardowy formularz, oznaczono markerem w systemie Eurodac zgodnie z art. 17 ust. 2 lit. i) rozporządzenia (UE) 2024/1358: TAK/NIE (jeśli wybrano TAK, aktywuje się menu rozwijane umożliwiające wybór państwa członkowskiego, które wprowadziło marker – można wybrać więcej niż jedno państwo)

…POWIADAMIA…DOTYCZY: …/…

nazwa państwa

członkowskiego wprowadzana domyślnie

nazwę powiadomionego

państwo członkowskie wybrać z menu rozwijanego

imię i nazwisko osoby,

numer Eurodac i krajowy numer referencyjny powiadamiającego państwa członkowskiego

Data trafienia w systemie Eurodac: … (wybrać z kalendarza)

Data powiadomienia: … (generowana automatycznie)

Niniejsze powiadomienie może zostać potwierdzone lub opatrzone informacją o braku potwierdzenia w terminie do dnia … (data generowana z kalendarza)

Osoba to małoletni bez opieki: TAK/NIE

(jeśli wybrano TAK, aktywuje się następujące pole):

Osoba to małoletni w wieku poniżej 6 lat: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, wszystkie pola dotyczące danych Eurodac staną się nieaktywne oraz otworzą się następujące pola):

Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Obywatelstwo:

Inne dane osobowe:

Osoba, w przypadku której stan palców uniemożliwia pobranie odcisków palców: TAK/NIE

(jeśli wybrano TAK, wszystkie pola dotyczące danych Eurodac staną się nieaktywne oraz otworzą się pola tekstowe)

Osoba ma członków rodziny, których również dotyczy niniejsze powiadomienie o wtórnym przejęciu: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywują się poniższe pola; oprócz poniższych pól powiadamiające państwo członkowskie podaje w odniesieniu do wszystkich członków rodziny odpowiednie dane osobowe i wszelkie inne informacje wymagane w części I niniejszego standardowego formularza w odniesieniu do osoby będącej głównym przedmiotem powiadomienia; jeśli wybrano TAK,

dostępne będą wszystkie pola dotyczące osoby będącej głównym przedmiotem powiadomienia i należy wypełnić je w odniesieniu do każdego członka rodziny

ujętego w niniejszym formularzu)

CZŁONEK RODZINY 1:

pokrewieństwo (wybrać z menu)

OPCJONALNIE: dowód więzi rodzinnej (w stosownych przypadkach) (załączyć – maks. rozmiar pliku)

DODAJ KOLEJNYCH CZŁONKÓW RODZINY

*

uwaga: całkowity rozmiar plików nie może przekraczać maksymalnego rozmiaru plików, które można przesłać za pośrednictwem systemu DubliNet.

Niniejsze powiadomienie dotyczy przypadku wtórnego przejęcia, o którym mowa w:

(można wybrać tylko jedną z powyższych opcji; w zależności od wybranej opcji otwiera się podsekcja, którą należy wypełnić – zob. poniżej poszczególne pola do wypełnienia, które powinny aktywować się odpowiednio do wybranej opcji; wybór jednej z poniższych opcji dezaktywuje pozostałe)

• Art. 36 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2024/1351

• art. 36 ust. 1 lit. c) rozporządzenia (UE) 2024/1351

• Art. 38 ust. 4 akapit pierwszy rozporządzenia (UE) 2024/1351

• Art. 38 ust. 5 rozporządzenia (UE) 2024/1351

• Art. 12 ust. 6 niniejszego rozporządzenia

• Art. 13 niniejszego rozporządzenia

Jeśli wybrano art. 36 ust. 1 lit. b),

pojawią się następujące pola, które należy wypełnić:

Państwo członkowskie wskazane w systemie Eurodac jako odpowiedzialne państwo członkowskie: …

Numer Eurodac powiadomionego państwa członkowskiego…

Osobę umieszczono w detencji: TAK/NIE

Jeśli wybrano art. 36 ust. 1 lit. c),

pojawią się następujące pola, które należy wypełnić:

Rejestracja w systemie Eurodac dokonana przez powiadomione państwo członkowskie:

…

LUB

Dowody i poszlaki świadczące o tym, że powiadomione państwo członkowskie zgodziło się przyjąć daną osobę zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2024/1350 lub udzieliło jej ochrony międzynarodowej lub przyznało jej status humanitarny w ramach krajowego programu przesiedleń: TAK/NIE (aby kontynuować ten rodzaj powiadomienia, należy wybrać TAK; jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole tekstowe umożliwiające wprowadzenie zwięzłego opisu sytuacji – maks. długość: 1 500 znaków;

tę opcję można wybrać wyłącznie w przypadkach, o których mowa w art. 12 ust. 3 niniejszego rozporządzenia)

Osobę umieszczono w detencji: TAK/NIE

Jeśli wybrano art. 38 ust. 4,

pojawią się następujące pola, które należy wypełnić:

Trafienie przekazane z systemu Eurodac: …

Osobę umieszczono w detencji: TAK/NIE

Jeśli wybrano art. 38 ust. 5,

pojawią się następujące pola, które należy wypełnić:

Trafienie przekazane przez system Eurodac oraz wskazanie państwa członkowskiego relokacji: …

Osobę umieszczono w detencji: TAK/NIE

Jeśli wybrano art. 13 niniejszego rozporządzenia,

pojawią się następujące pola, które należy wypełnić:

Trafienie w systemie Eurodac: …

Załączone poszlaki: TAK/NIE

Inne trafienia przekazane przez system Eurodac zgodnie z art. 27 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2024/1358:

…

Dowody i poszlaki wskazujące na wygaśnięcie odpowiedzialności zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2024/1351: …

Osobę umieszczono w detencji: TAK/NIE

Jeśli wybrano art. 12 ust. 6 niniejszego rozporządzenia,

pojawią się następujące pola, które należy wypełnić:

Dowody i poszlaki lub odpowiednie fragmenty oświadczeń złożonych przez zainteresowaną osobę, o których mowa w art. 41 ust. 2, wykazujące, że powiadomione państwo członkowskie jest zobowiązane do wtórnego przejęcia osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową zgodnie z art. 36 ust. 1 lit. b), c), art. 38 ust. 4 akapit pierwszy lub art. 38 ust. 5 rozporządzenia (UE) 2024/1351: TAK/NIE

(aby kontynuować ten rodzaj powiadomienia, należy wybrać TAK; jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole tekstowe umożliwiające wprowadzenie zwięzłego opisu sytuacji – maks. długość: 1 500 znaków)

Osobę umieszczono w detencji: TAK/NIE

Część II (wypełnia powiadomione państwo członkowskie oraz, w razie potrzeby, powiadamiające państwo członkowskie)

o

POTWIERDZENIE

Jeśli wybrano POTWIERDŹ, aktywują się następujące pola:

o

BRAK POTWIERDZENIA

W przypadku braku potwierdzenia pojawią się następujące pola, ale można wybrać tylko jedno:

Osobę poinformowano o jej obowiązkach wynikających z art. 17 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2024/1351 oraz o konsekwencjach nieprzestrzegania obowiązków określonych w art. 18 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2024/1351 i art. 21 dyrektywy (UE) 2024/1346: TAK/NIE

Jeśli potwierdzenie aktywuje się automatycznie, domyślną odpowiedzią na to pytanie jest TAK ze względu na domniemanie, że państwa członkowskie wywiązują się ze swoich zobowiązań prawnych wynikających z prawa Unii, o ile nie udowodniono inaczej. Domyślna odpowiedź zostanie wygenerowana automatycznie również wtedy, gdy powiadomione państwo członkowskie wybierze tylko opcję POTWIERDŹ bez wprowadzania danych w odpowiedzi na co najmniej jedno z kolejnych pytań.

Informacje o możliwościach dokonania przekazania:

Ogólne informacje na temat możliwości dokonania przekazania. Informacje należy wprowadzić w polu tekstowym. Maks. 1 500 znaków.

DATA POTWIERDZENIA: …

generowana automatycznie

o

Osoba została skutecznie wydalona lub powróciła dobrowolnie

*załączyć dowody

(tego pola nie można wybrać, jeśli nie załączono dowodów)

Dla powiadamiającego państwa członkowskiego:

o

Przyjmij dowody

(wybór tej opcji spowoduje finalizację powiadomienia)

o

Wnioskuj o ponowne rozpatrzenie

(wybór tej opcji spowoduje aktywację pola, w którym należy uzasadnić wniosek + wskazać termin udzielenia odpowiedzi)

o

Osoba opuściła terytorium państw członkowskich na okres dłuższy niż 9 miesięcy

*załączyć dowody

(tego pola nie można wybrać, jeśli nie załączono dowodów)

Dla powiadamiającego państwa członkowskiego:

o

Przyjmij dowody

(wybór tej opcji spowoduje finalizację powiadomienia)

o

Wnioskuj o ponowne rozpatrzenie

(wybór tej opcji spowoduje aktywację pola, w którym należy uzasadnić wniosek + wskazać termin udzielenia odpowiedzi)

o

Ostateczną decyzję w sprawie tej osoby podjęto w ramach azylowej procedury granicznej zgodnie z art. 45 rozporządzenia (UE) 2024/1348 ponad 15 miesięcy temu

*załączyć dowody

(tego pola nie można wybrać, jeśli nie załączono dowodów)

Dla powiadamiającego państwa członkowskiego:

o

Przyjmij dowody

(wybór tej opcji spowoduje finalizację powiadomienia)

o

Wnioskuj o ponowne rozpatrzenie

(wybór tej opcji spowoduje aktywację pola, w którym należy uzasadnić wniosek + wskazać termin udzielenia odpowiedzi)

o

Nieprawidłowe wskazanie odpowiedzialności w systemie Eurodac (pojawia się tylko w przypadku, gdy powiadamiające państwo członkowskie wybrało powiadomienie na podstawie art. 36 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2024/1351

* uwzględnić informację, że państwo członkowskie, które wprowadziło nieprawidłowe wskazanie do systemu Eurodac, zostało poinformowane zgodnie z art. 40 ust. 5 rozporządzenia (UE) 2024/1358, lub dołączyć dowód sprostowania wskazania w systemie Eurodac. – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania odpowiednich informacji.

o

Zakończono proces ustalania odpowiedzialnego państwa członkowskiego i państwo to jest obecnie wskazane w systemie Eurodac (pojawia się tylko w przypadku, gdy powiadamiające państwo członkowskie wybrało powiadomienie na podstawie art. 38 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2024/1351

*wskazać odpowiedzialne państwo członkowskie – z menu

o

Inne państwo członkowskie wydało dokument pobytu

*wskazać odpowiedzialne państwo członkowskie – z menu (powiadomione państwo członkowskie ma wskazać przeniesienie odpowiedzialności w systemie Eurodac zgodnie z art. 16 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2024/1358)

o

Inne państwo członkowskie stało się państwem odpowiedzialnym, ponieważ osoby nie przekazano w terminach określonych w art. 46 rozporządzenia (UE) 2024/1351

*wskazać odpowiedzialne państwo członkowskie – z menu (powiadomione państwo członkowskie ma wskazać przeniesienie odpowiedzialności w systemie Eurodac zgodnie z art. 16 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2024/1358)

o

Inne państwo członkowskie stało się państwem odpowiedzialnym ze względu na zastosowanie klauzuli dyskrecjonalnej

*wskazać odpowiedzialne państwo członkowskie – z menu (powiadomione państwo członkowskie ma wskazać przeniesienie odpowiedzialności w systemie Eurodac zgodnie z art. 16 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2024/1358)

o

Państwo członkowskie, w którym przebywa małoletni bez opieki, ma obowiązek stosować się do oceny najlepszego interesu dziecka

(opcja ta aktywuje się tylko w przypadku, gdy w części pierwszej powiadamiające państwo członkowskie wskazało, że jest to przypadek małoletniego bez opieki)

*wskazać odpowiedzialne państwo członkowskie – z menu (powiadomione państwo członkowskie ma wskazać przeniesienie odpowiedzialności w systemie Eurodac zgodnie z art. 16 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2024/1358)

o

Osoba jest osobą korzystającą z ochrony międzynarodowej

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie opisu sytuacji – maks. 500 znaków)

DATA INFORMACJI O BRAKU POTWIERDZENIA: …

generowana automatycznie

Część III (w razie potrzeby wypełniają oba państwa członkowskie)

Tę część może aktywować wyłącznie powiadamiające państwo członkowskie.

Aktywuj – TAK

jeśli wybrano TAK, pojawią się poniższe pola

DODATKOWE INFORMACJE PRZEKAZANE PRZEZ POWIADAMIAJĄCE PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

o

Osoba odwołała się od decyzji o przekazaniu, a odwołaniu nadano skutek zawieszający (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

o

Osoba uciekła

(w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola):

— Data ucieczki: … (datę wybrać z kalendarza)

— Przedłużony termin przekazania: …(datę wybrać z kalendarza)

o

Dana osoba nie stosuje się do decyzji o przekazaniu

— Przedłużony termin przekazania: …(datę wybrać z kalendarza)

o

Osoba jest uwięziona

— Przedłużony termin przekazania: …(datę wybrać z kalendarza)

o

Powiadamiające państwo członkowskie jest państwem odpowiedzialnym (w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola):

— W systemie Eurodac zaktualizowano informację o odpowiedzialności: TAK (wybrać)

— Podstawa prawna przeniesienia:

— Przekazania nie dokonano w terminach określonych w art. 46 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2024/1351

— Przekazania nie dokonano w terminie określonym w art. 46 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1351

— Przekazanie niemożliwe zgodnie z art. 16 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2024/1351

— Przekazanie nie leży w najlepszym interesie dziecka zgodnie z art. 25 ust. 5 rozporządzenia (UE) 2024/1351

— Od decyzji o przekazaniu wniesiono odwołanie zgodnie z art. 43 rozporządzenia (UE) 2024/1351, a odwołanie zostało uwzględnione

— Zastosowano klauzulę dyskrecjonalną na podstawie art. 35 rozporządzenia (UE) 2024/1351

— Wnioskujące państwo członkowskie wydało danej osobie dokument pobytu

DODATKOWE INFORMACJE PRZEKAZANE PRZEZ POWIADOMIONE PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE:

o

Aktualizacja informacji o możliwościach dokonania przekazania:

Ogólne informacje na temat możliwości dokonania przekazania. Informacje należy wprowadzić w polu tekstowym. Maks. 1 500 znaków.

To pole aktywuje się, jeśli powiadamiające państwo członkowskie kliknie przycisk „Wniosek o aktualizację dat przekazania”. W przypadku nieskorzystania z przycisku ta część pozostanie nieaktywna.

Część IV (wypełniają państwa członkowskie, do których skierowano wniosek)

Ta część jest nieobowiązkowa. Może ją aktywować wyłącznie państwo członkowskie, do którego skierowano wniosek.

Aktywuj – TAK

jeśli wybrano TAK, pojawią się poniższe pola

Przekazanie nie jest już konieczne, ponieważ osobę zidentyfikowano na terytorium powiadomionego państwa członkowskiego: TAK

Data zgłoszenia osoby do organów państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek: …(datę wybrać z kalendarza)

Informacje dodatkowe: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu podania wszelkich innych istotnych informacji)

TYLKO W PRZYPADKU GDY standardowy formularz dotyczy rodziny:

Wszystkich członków rodziny, których dotyczy niniejsza wiadomość, zidentyfikowano na terytorium powiadomionego państwa członkowskiego: TAK/NIE

(Jeśli wybrano NIE, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 2 000 znaków w celu podania dostępnych informacji)

Inne istotne informacje: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 2 000 znaków w celu podania dostępnych informacji)