Załącznik IV

CZĘŚĆ I (WYPEŁNIA PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE BĘDĄCE BENEFICJENTEM)

*

Należy wypełnić wszystkie pola, chyba że są one wyraźnie oznaczone jako opcjonalne. Formularza nie można zapisać i wysłać, jeśli nie wypełniono wszystkich obowiązkowych pól.

Łączna liczba osób, których dotyczy niniejszy formularz:… (wybrać z menu rozwijanego)

Związek z innymi przypadkami: TAK/NIE (jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające dodanie numeru referencyjnego wiadomości dotyczącej powiązanego przypadku, a także pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu podania innych istotnych informacji)

Zakończ obecną procedurę relokacji: TAK (

pole opcjonalne

; należy stosować zgodnie z art. 17 ust. 2 akapit drugi, jeśli spełniono warunki określone w art. 67 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1351)

… (nazwę państwa członkowskiego będącego beneficjentem wybrać z menu rozwijanego), państwo wskazane w decyzji Komisji … (podać numer decyzji Komisji) jako znajdujące się pod presją migracyjną PRZESYŁA FORMULARZ RELOKACJI do państwa … (nazwę państwa członkowskiego wnoszącego wkład wybrać z menu rozwijanego), które przez relokację wnosi wkład na rzecz rocznej puli solidarnościowej ustanowionej aktem wykonawczym Rady … (podać numer aktu wykonawczego Rady)

Data przesłania wiadomości: …(generowana automatycznie + w razie potrzeby możliwość edytowania ręcznego)

Numer referencyjny wiadomości

…(generowany automatycznie + w razie potrzeby możliwość edytowania ręcznego)

Nr ref. sprawy w państwie członkowskim będącym beneficjentem: … (opcjonalnie:

wpisać pismem maszynowym)

Nr ref. sprawy w państwie członkowskim wnoszącym wkład: (opcjonalnie:

wpisuje pismem maszynowym

państwo członkowskie wnoszące wkład

)

Numer referencyjny w systemie Eurodac państwa członkowskiego będącego beneficjentem … (wpisać pismem maszynowym)

INFORMACJE NA TEMAT PRZEPROWADZONYCH KONTROLI BEZPIECZEŃSTWA:

(nazwę państwa członkowskiego będącego beneficjentem wybrać z menu rozwijanego)

…oświadcza, że NIE istnieją uzasadnione podstawy, by uznać osobę, której dotyczy niniejsza wiadomość, za stwarzającą zagrożenie dla bezpieczeństwa wewnętrznego. Zweryfikowano to w drodze (wybrać co najmniej jedno z poniższych):

• kontroli bezpieczeństwa przewidzianej w art. 15 rozporządzenia (UE) 2024/1356 – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola (wszystkie pola są obowiązkowe):

• data kontroli (wybrać z kalendarza)

• miejsce kontroli

• dodatkowe informacje na temat kontroli bezpieczeństwa (tekst dowolny, maks. 500 znaków)

W przypadku wyboru tej opcji w stosownych przypadkach państwo członkowskie będące beneficjentem załącza do niniejszego standardowego formularza formularz kontroli przesiewowej przewidziany w art. 17 rozporządzenia (UE) 2024/1356

• innej kontroli bezpieczeństwa – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola umożliwiające wprowadzenie informacji na temat ostatniej przeprowadzonej kontroli bezpieczeństwa (wszystkie pola są obowiązkowe):

• data kontroli (wybrać z kalendarza)

• miejsce kontroli

• dodatkowe informacje na temat charakteru kontroli (tekst dowolny, maks. 1 500 znaków)

Osobę poinformowano o jej obowiązkach wynikających z art. 17 ust. 4 rozporządzenia (UE) 2024/1351 oraz o konsekwencjach nieprzestrzegania obowiązków określonych w art. 18 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2024/1351 i art. 21 dyrektywy (UE) 2024/1346: TAK/NIE

INFORMACJE OGÓLNE:

Osoba, której dotyczy niniejsza wiadomość:

o

Osoba korzystająca z ochrony międzynarodowej

o

Osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową

W przypadku wyboru opcji Osoba korzystająca z ochrony międzynarodowej aktywują się następujące pola:

Osoba wyraziła zgodę na relokację – TAK (zaznaczyć pole)

Osobie udzielono ochrony międzynarodowej w dniu…(wpisać datę pismem maszynowym)

Rodzaj statusu – proszę wybrać

— status uchodźcy

— ochrona uzupełniająca

Decyzję o udzieleniu ochrony międzynarodowej załączono do niniejszego formularza TAK/NIE

Dokument tożsamości danej osoby załączono do niniejszego formularza TAK/NIE

Podpisaną zgodę danej osoby załączono do niniejszego formularza TAK/NIE

W przypadku wyboru opcji Osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową aktywują się następujące pola:

Zakończono procedurę ustalania odpowiedzialnego państwa członkowskiego: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, automatycznie pojawi się wiersz z informacją, że państwo członkowskie będące beneficjentem jest odpowiedzialnym państwem członkowskim, a odpowiedzialność ustala się na podstawie kryteriów innych niż kryteria określone w art. 25–28 i art. 34 rozporządzenia (UE) 2024/1351, z wyjątkiem art. 25 ust. 5 rozporządzenia (UE) 2024/1351.

Osobę, której dotyczy niniejsza wiadomość, oraz, w stosownych przypadkach, członków jej rodziny, poinformowano o obowiązkach osób ubiegających się o ochronę międzynarodową i o konsekwencjach nieprzestrzegania obowiązków: TAK/NIE

Osoba lub co najmniej jeden z członków jej rodziny, którego dotyczy niniejsza wiadomość, jest osobą wymagającą szczególnego traktowania: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wybór co najmniej jednej z poniższych opcji. Jeśli wybrano więcej niż jedną opcję z poniższej listy, przy każdej wybranej opcji aktywuje się nowe pole umożliwiające wskazanie, kogo dotyczy konkretny wymóg szczególnego traktowania:

• Małoletni

• Małoletni bez opieki

• Osoba z niepełnosprawnością

• Osoba starsza

• Kobieta ciężarna

• Lesbijka, gej, osoba biseksualna, transpłciowa i interseksualna

• Rodzic samotnie wychowujący małoletnie dziecko

• Ofiara handlu ludźmi

• Osoba poważnie chora

• Osoba z zaburzeniami psychicznymi, w tym z zespołem stresu pourazowego

• Ofiara tortur, gwałtu lub innych poważnych form przemocy psychicznej, fizycznej lub seksualnej

• Inne – w przypadku wyboru tej opcji pojawi się pole, w którym można wpisać dowolny tekst o długości maks. 500 znaków.

Przy każdej wybranej opcji otworzy się dodatkowe pole umożliwiające określenie konkretnych potrzeb i dokładnej sytuacji osoby lub rodzajów wsparcia wymaganych w odniesieniu do każdego wybranego statusu wymagającego szczególnego traktowania.

Osoba, której dotyczy niniejsza wiadomość, przedstawiła informacje na temat istnienia istotnych powiązań z wybranym państwem członkowskim wnoszącym wkład: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wybór jednej z poniższych opcji:

• Względy kulturowe – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie dowolnego tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dalszych informacji.

• Więzy w stosunku do członków dalszej rodziny – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole, w którym można wprowadzić dowolny tekst o długości maks. 500 znaków w celu rozwinięcia przedstawionych informacji i podania dalszych danych (w tym imienia, nazwiska, daty urodzenia, aktualnego adresu, jeśli jest dostępny)

• Inne – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie dowolnego tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dalszych informacji

Inne informacje, które mogą być istotne dla oceny, czy dana osoba stwarza zagrożenie dla bezpieczeństwa wewnętrznego TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie dowolnego tekstu o długości maks. 1 000 znaków, w którym można m.in. opisać kontrole bezpieczeństwa przeprowadzone przez państwo członkowskie będące beneficjentem, które są istotne dla oceny ewentualnego zagrożenia dla bezpieczeństwa stwarzanego przez daną osobę.

Osoba, której dotyczy niniejsza wiadomość, ma członków rodziny, którzy są osobami ubiegającymi się o ochronę międzynarodową lub korzystającymi z ochrony międzynarodowej w państwie członkowskim będącym beneficjentem: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywują się poniższe pola; oprócz poniższych pól państwo członkowskie będące beneficjentem podaje w odniesieniu do wszystkich członków rodziny odpowiednie dane osobowe, informacje o przeprowadzonych kontrolach bezpieczeństwa i wszelkie inne informacje wymagane w części I niniejszego standardowego formularza w odniesieniu do osoby będącej głównym przedmiotem wiadomości w sprawie relokacji; w tym celu, jeśli wybrano TAK, dostępne będą wszystkie pola dotyczące osoby będącej głównym przedmiotem powiadomienia i należy wypełnić je również w odniesieniu do każdego członka rodziny ujętego w niniejszym formularzu

Liczba członków rodziny: …

Więź rodzinna z osobą, której dotyczy niniejsza wiadomość: … (wybrać z menu rozwijanego)

Dowód więzi rodzinnej: TAK/NIE (załączyć – maks. rozmiar pliku)

Aktualny adres/miejsce pobytu w państwie członkowskim będącym beneficjentem: …wpisać pismem maszynowym)

DANE OSOBOWE

Jeśli w odpowiedzi na pytanie o status osoby, której dotyczy niniejsza wiadomość, wybrano opcję OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O OCHRONĘ MIĘDZYNARODOWĄ, aktywują się następujące pola danych osobowych:

Numer referencyjny Eurodac: …taki sam jak numer Eurodac podany powyżej)

Nazwisko: …wpisać pismem maszynowym)

Imię…wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko rodowe… (opcjonalnie: jeśli inne od powyższego, wpisać pismem maszynowym)

Pseudonimy…opcjonalnie: w stosownych przypadkach wpisać pismem maszynowym)

Płeć: …wybrać z menu rozwijanego)

Obywatelstwo: …wybrać z menu rozwijanego + bezpaństwowcy + inne)

Inne obywatelstwa: …(opcjonalnie:

wybrać z menu rozwijanego + inne)

Data urodzenia: …(wybrać z kalendarza)

Miejsce urodzenia (państwo, region, miasto): …(wpisać pismem maszynowym)

Stan cywilny:…(wybrać z menu rozwijanego; jeśli z menu rozwijanego wybrano opcję W ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIM lub W STABILNYM ZWIĄZKU PARTNERSKIM, aktywują się dodatkowe pola umożliwiające wskazanie miejsca zamieszkania małżonka lub partnera osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową, o ile jest znane)

Imiona i nazwiska rodziców, o ile dostępne:…(

opcjonalnie:

wpisać pismem maszynowym)

Dokument tożsamości lub dokumenty podróży: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywuje się nowe pole, w którym można podać numer i rodzaj dokumentu oraz przedstawić wyjaśnienia dotyczące braku dokumentu. Jeśli dana osoba posiada więcej niż jeden dokument tożsamości lub dokument podróży, należy podać informacje dotyczące każdego z nich.

…(rodzaj i numer, trzyliterowy kod państwa wydającego oraz data ważności dokumentu, wpisać pismem maszynowym)

Data i miejsce rejestracji wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej … (datę wybrać z kalendarza)

Aktualny adres/miejsce pobytu w państwie członkowskim będącym beneficjentem …(wpisać pismem maszynowym)

Kraj zamieszkania przed przyjazdem…(wybrać z menu rozwijanego + inne)

Zdjęcie: …(załączyć do formularza; w formularzu pole to powinno być tylko zaznaczone)

Dane daktyloskopijne: ….(załączyć do formularza, standard NIST; w formularzu pole to powinno być tylko zaznaczone)

Język …(wybrać z menu rozwijanego + inne) (można wybrać więcej niż jeden język)

Jeśli w odpowiedzi na poprzednie pytanie wybrano opcję OSOBA KORZYSTAJĄCA Z OCHRONY MIĘDZYNARODOWEJ, aktywują się następujące pola danych osobowych:

Numer referencyjny Eurodac: …(wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko: …(wpisać pismem maszynowym)

Imię: …(wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko rodowe: …(opcjonalnie, jeśli inne od powyższego, wpisać pismem maszynowym)

Pseudonimy: …(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Płeć:… (wybrać)

Obywatelstwo: …(wybrać z menu rozwijanego + bezpaństwowcy + inne)

Inne obywatelstwa: …(OPCJONALNIE, wybrać z menu rozwijanego + inne)

Data urodzenia:…(wybrać z kalendarza)

Miejsce urodzenia (państwo, region, miasto): …(wpisać pismem maszynowym)

Stan cywilny…(wybrać z menu rozwijanego; jeśli z menu rozwijanego wybrano W ZWIĄZKU MAŁŻEŃSKIM lub W STABILNYM ZWIĄZKU PARTNERSKIM, aktywują się dodatkowe pola umożliwiające wskazanie miejsca zamieszkania małżonka lub partnera osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową, o ile jest znane)

Imiona i nazwiska rodziców, o ile dostępne…(opcjonalnie: wpisać pismem maszynowym)

Dokument tożsamości lub dokumenty podróży: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywuje się nowe pole, umożliwiające wprowadzenie numeru i rodzaju dokumentu. Jeśli dana osoba posiada więcej niż jeden dokument tożsamości lub dokument podróży, należy podać informacje dotyczące każdego z nich.

… (rodzaj i numer, trzyliterowy kod państwa wydającego oraz data ważności dokumentu, wpisać pismem maszynowym)

Aktualny adres/miejsce pobytu w państwie członkowskim będącym beneficjentem: …(wpisać pismem maszynowym)

Kraj zamieszkania przed przyjazdem:…(wpisać pismem maszynowym)

Zdjęcie: (załączyć do formularza i zaznaczyć pole)

Odciski palców: (załączyć do formularza, standard NIST; pole zaznaczyć w formularzu)

Język …(wybrać z menu rozwijanego + inne)

CZĘŚĆ II (WYPEŁNIA PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE RELOKACJI)

• WNIOSEK O PRZESŁUCHANIE OSOBY (wybór tej opcji aktywuje część III niniejszego formularza)

W przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

Rodzaj przesłuchania:

— Przesłuchanie zdalne

— Przesłuchanie osobiste

• WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE TERMINU POTWIERDZENIA RELOKACJI

W przypadku wyboru tej opcji wyświetli się pole z automatycznie obliczonym nowym terminem zgłoszenia ewentualnego sprzeciwu.

Jeśli termin zostanie wybrany, aktywują się następujące opcje:

— Analiza informacji zawartych w niniejszej wiadomości jest szczególnie skomplikowana – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie dowolnego tekstu u długości maks. 500 znaków w celu podania dalszych informacji

— W tym samym czasie wymagane jest dokonanie kontroli dużej liczby przypadków – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie dowolnego tekstu u długości maks. 500 znaków w celu podania dalszych informacji

• POTWIERDZENIE RELOKACJI

Jeśli wybrano opcję POTWIERDZENIE, aktywują się następujące pola:

— Informacje o możliwościach dokonania przekazania:

Ogólne informacje na temat możliwości dokonania przekazania. Informacje należy wprowadzić w polu tekstowym. Maks. 1 500 znaków.

— DATA POTWIERDZENIA: …

generowana automatycznie

• BRAK POTWIERDZENIA RELOKACJI ZE WZGLĘDÓW BEZPIECZEŃSTWA zgodnie z art. 67 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1351

W przypadku wyboru tej opcji automatycznie aktywuje się następujące pole:

Państwo członkowskie relokacji przekazało państwu członkowskiemu będącemu beneficjentem informacje o charakterze i podstawowych elementach zagrożenia stwarzanego przez osobę, której dotyczy niniejsza wiadomość w dniu … (datę wybrać z kalendarza) W miarę możliwości, dodatkowe informacje dotyczące trybu przekazania wiadomości: …

Inne istotne informacje (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole tekstowe)

Data informacji o braku potwierdzenia: …

generowana automatycznie

• BRAK POTWIERDZENIA RELOKACJI Z INNYCH WZGLĘDÓW zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2024/1351

W przypadku wyboru tej opcji automatycznie aktywuje się poniższe pole. Można wybrać tylko jedną opcję:

— Formularz przesłany w odniesieniu do osoby nieobjętej zakresem procedury relokacji określonej w rozporządzeniu (UE) 2024/1351 (w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe opcje):

— Osoba korzystająca z ochrony międzynarodowej nie wyraża zgody na relokację lub relokacja nie została uzgodniona dwustronnie między danym państwem członkowskim wnoszącym wkład a państwem członkowskim będącym beneficjentem zgodnie z art. 56 ust. 2 lit. a) ppkt (ii) rozporządzenia (UE) 2014/1351 (opcja nieaktywna, jeśli powyżej nie wybrano osoby korzystającej z ochrony międzynarodowej)

— Ochrony międzynarodowej udzielono więcej niż trzy lata przed przyjęciem aktu wykonawczego Rady, o którym mowa w art. 57 rozporządzenia (UE) 2024/1351 (tylko w przypadku gdy osoba, której dotyczy wiadomość, jest osobą korzystającą z ochrony międzynarodowej; opcja nieaktywna, jeśli powyżej nie wybrano osoby korzystającej z ochrony międzynarodowej)

— Osoba, której dotyczy wiadomość, nie jest ani osobą ubiegającą się o ochronę międzynarodową, ani osobą korzystającą z ochrony międzynarodowej.

— Formularz przesłany ewidentnie niewłaściwemu państwu członkowskiemu

(w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące opcje):

— Państwo członkowskie wnoszące wkład w pełni wypełniło swoje zobowiązanie w zakresie relokacji określone w akcie wykonawczym Rady zgodnie z art. 57 lub swoje zmniejszone zobowiązanie, jeśli w akcie wykonawczym Rady przyznano mu zwolnienie na podstawie art. 61 lub 62 rozporządzenia (UE) 2024/1351;

— Państwo członkowskie wnoszące wkład nie zobowiązało się do relokacji.

— Komisja stwierdza systematyczne niedociągnięcia w państwie członkowskim będącym beneficjentem, co ma poważne negatywne konsekwencje dla funkcjonowania rozporządzenia (UE) 2024/1351, a państwo członkowskie wnoszące wkład postanawia nie realizować swojego zobowiązania wobec tego państwa członkowskiego będącego beneficjentem.

CZĘŚĆ III (WYPEŁNIA PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE BĘDĄCE BENEFICJENTEM)

Ta część jest nieobowiązkowa. Może ją aktywować wyłącznie państwo członkowskie relokacji, wnioskując o przesłuchanie. Jeśli zostanie aktywowana, państwo członkowskie będące beneficjentem przekazuje niezbędne informacje.

Osobę, której dotyczy niniejsza wiadomość, należycie poinformowano o charakterze i celu przesłuchania, którego dotyczy wniosek. TAK/NIE

W PRZYPADKU WNIOSKU O PRZESŁUCHANIE ZDALNE:

Data przesłuchania: … (wybrać z kalendarza)

Godzina przesłuchania: … (wybrać z kalendarza)

Szczegóły połączenia zdalnego:…

JEŚLI WNIOSEK DOTYCZY PRZESŁUCHANIA OSOBISTEGO:

Data przesłuchania: … (wybrać z kalendarza) Godzina przesłuchania: … (wybrać z kalendarza)

Miejsce przesłuchania:…

CZĘŚĆ IV (WYPEŁNIA PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE BĘDĄCE BENEFICJENTEM)

Ta część jest nieobowiązkowa. Może ją aktywować wyłącznie państwo członkowskie będące beneficjentem zgodnie z art. 17 ust. 2 niniejszego rozporządzenia.

• Przesłanie zaktualizowanych informacji TAK

W przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

Zaktualizowane informacje dotyczą następujących części informacji zawartych w części I niniejszego formularza standardowego (można wybrać więcej niż jedną odpowiedź):

— Informacje ogólne

— Dane osobowe

— Informacje na temat przeprowadzonych kontroli bezpieczeństwa

(Pod każdym z powyższych pól aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 2 000 znaków w celu wyjaśnienia dokładnego charakteru i rodzaju nowych informacji)

CZĘŚĆ V (WYPEŁNIA PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE RELOKACJI)

Ta część jest nieobowiązkowa. Może ją aktywować wyłącznie państwo członkowskie wnoszące wkład.

Aktywuj – TAK

jeśli wybrano TAK, pojawią się poniższe pola

Przekazanie nie jest już konieczne, ponieważ osobę zidentyfikowano na terytorium państwa członkowskiego relokacji: TAK

Data zgłoszenia osoby do organów państwa członkowskiego wnoszącego wkład: … (datę wybrać z kalendarza)

Informacje dodatkowe: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu podania wszelkich innych istotnych informacji)

TYLKO W PRZYPADKU GDY standardowy formularz dotyczy rodziny:

Wszystkich członków rodziny, których dotyczy niniejsza wiadomość, zidentyfikowano na terytorium państwa członkowskiego relokacji: TAK/NIE

(Jeśli wybrano NIE, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 2 000 znaków w celu podania dostępnych informacji)

Inne istotne informacje: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 2 000 znaków w celu podania dostępnych informacji)