Załącznik V

*

Należy wypełnić wszystkie pola, chyba że są one wyraźnie oznaczone jako opcjonalne. Formularza nie można zapisać i wysłać, jeśli nie wypełniono wszystkich obowiązkowych pól.

Część I Ogólne informacje na temat przekazania:

*Wypełnia przekazujące państwo członkowskie

Łączna liczba osób, których dotyczy niniejszy formularz:…….. (wybrać z menu rozwijanego)

Związek z innymi przypadkami: TAK/NIE (jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające dodanie numeru referencyjnego wiadomości dotyczącej powiązanego przypadku, a także pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu podania istotnych informacji)

PRZEKAZUJĄCE PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE (generowane automatycznie): …

NUMER REFERENCYJNY W PRZEKAZUJĄCYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM (wpisać pismem maszynowym): …

NUMER EURODAC W PRZEKAZUJĄCYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM (wpisać pismem maszynowym): …

PRZYJMUJĄCE PAŃSTWA CZŁONKOWSKIE (wybrać z menu): …

NUMER REFERENCYJNY W PRZYJMUJĄCYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM (wpisać pismem maszynowym) (opcjonalnie): …

NUMER EURODAC W PRZYJMUJĄCYM PAŃSTWIE CZŁONKOWSKIM

(wpisać pismem maszynowym): …

PRZEKAZANIE ORGANIZUJE SIĘ NA PODSTAWIE:

• Procedury przejęcia

(w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola)

— Data przyjęcia (wpisać pismem maszynowym): …

— Data ostatecznej decyzji w sprawie odwołania (tylko w przypadku odwołania od decyzji o przekazaniu i nadania skutku zawieszającego) (wpisać pismem maszynowym): …

— Data przedłużenia terminów przekazania zgodnie z art. 46 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1351 (wpisać pismem maszynowym): … oraz uzasadnienie przedłużenia (wybrać z menu rozwijanego)

• Procedury wtórnego przejęcia

(w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola)

— Data potwierdzenia (wpisać pismem maszynowym): …

— Data ostatecznej decyzji w sprawie odwołania (w stosownym przypadku, tylko w razie odwołania od decyzji o przekazaniu i nadania skutku zawieszającego) (wpisać pismem maszynowym): …

— Data przedłużenia terminów przekazania zgodnie z art. 46 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1351 (wpisać pismem maszynowym): … oraz uzasadnienie przedłużenia (wybrać z menu rozwijanego)

• Procedury relokacji

(w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola)

— Data potwierdzenia (wpisać pismem maszynowym): …

— Data ostatecznej decyzji w sprawie odwołania (w stosownym przypadku, tylko w razie odwołania od decyzji o przekazaniu i nadania skutku zawieszającego) (wpisać pismem maszynowym): …

Daną osobę umieszczono w detencji zgodnie z art. 44 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1351 TAK/NIE

Część II Szczegółowe informacje na temat warunków przekazania

*wypełnia przekazujące państwo członkowskie, z wyjątkiem pola, w którym wyraźnie wskazano, że niezbędne informacje ma podać przyjmujące państwo członkowskie

RODZAJ PRZEKAZANIA:

• Przekazanie na zasadzie dobrowolności

(w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola)

wypełnia przekazujące państwo członkowskie

wypełnia przyjmujące państwo członkowskie

Potwierdzenie, że osoba, która ma zostać przekazana, nie należy do jednej z następujących kategorii

(wypełnić wszystkie pola):

Nie stwierdzono ryzyka ucieczki podczas przekazania TAK

Osoba nie jest małoletnim bez opieki TAK

Osoba nie stwarza zagrożenia dla bezpieczeństwa wewnętrznego TAK

Osoba nie ma szczególnych potrzeb, które należy odpowiednio uwzględnić w rozumieniu art. 48 ust. 2 lit. a) rozporządzenia (UE) 2024/1351 TAK

Nazwa i adres organu, przed którym dana osoba stawi się po przybyciu (wybrać z menu rozwijanego na podstawie informacji, o których mowa w art. 23 ust. 2): …

Data przybycia osoby (wybrać jedną z poniższych opcji):

o

Osoba przybędzie w terminie do… (wybrać z kalendarza)

Osoba przybyła bezpiecznie:

TAK/NIE

Dodaj więcej informacji (opcjonalnie): TAK/NIE

W przypadku wyboru tej opcji można aktywować pole tekstowe umożliwiające wprowadzenie dodatkowych informacji o długości maks. 500 znaków

• Przekazania przeprowadzane poprzez wyjazd pod nadzorem

(w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola)

wypełnia przekazujące państwo członkowskie

wypełnia przyjmujące państwo członkowskie

Do punktu wejścia na pokład osobie towarzyszy urzędnik przekazującego państwa członkowskiego: TAK

Data przekazania (wybrać z kalendarza): ….

Rodzaj transportu (wybrać jeden z poniższych):

o

Samolot

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim numer lotu i inne istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Pociąg

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Autobus

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Statek/prom

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Inne

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

Miejsce przybycia (wpisać pismem maszynowym):

Przewidywany czas przybycia do miejsca docelowego (wybrać z kalendarza/zegara):

W przypadku gdy dana osoba nie zostanie odebrana przez władze w miejscu opuszczenia pokładu:

Nazwa i adres organu, przed którym dana osoba stawi się po przybyciu (wybrać z menu rozwijanego na podstawie informacji, o których mowa w art. 23 ust. 2): …

Data przybycia osoby (wybrać jedną z poniższych opcji):

o

Osoba przybędzie w dniu … (wybrać z kalendarza)

I.

Wypełnić przed przekazaniem

POTWIERDŹ warunki przekazania określone przez przekazujące państwo członkowskie:

TAK/NIE

Jeśli wybrano NIE, aktywują się następujące pola, w których przyjmujące państwo członkowskie powinno wskazać dwie alternatywne możliwości dokonania przekazania:

PRZEKAZANIE – ALTERNATYWA 1:

Data przekazania (wybrać z kalendarza; przekazanie nastąpi tak szybko, jak to praktycznie możliwe i przed upływem terminów określonych w art. 46 rozporządzenia (UE) 2024/1351):

Rodzaj transportu (wybrać jeden z poniższych):

o

Samolot

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim proponowaną trasę podróży i inne istotne informacje na jej temat)

o

Pociąg

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Autobus

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Statek/prom

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Inne

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

Miejsce przybycia (wpisać pismem maszynowym):

Przewidywany czas przybycia do miejsca docelowego (wybrać z kalendarza + zegara)

Wypełnia przekazujące państwo członkowskie:

o

AKCEPTUJ ALTERNATYWĘ 1 TAK/NIE

o

INFORMACJE DODATKOWE (opcjonalnie

; w przypadku aktywowania tej opcji udostępnione zostanie pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków)

PRZEKAZANIE – ALTERNATYWA 2:

Data przekazania (wybrać z kalendarza; przekazanie nastąpi tak szybko, jak to praktycznie możliwe i przed upływem terminów określonych w art. 46 rozporządzenia (UE) 2024/1351):

Rodzaj transportu (wybrać jeden z poniższych):

o

Samolot

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim proponowaną trasę podróży i inne istotne informacje na jej temat)

o

Pociąg

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Autobus

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Statek/prom

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Inne

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

Miejsce przybycia (wpisać pismem maszynowym):

Przewidywany czas przybycia do miejsca docelowego (wybrać z kalendarza + zegara)

Wypełnia przekazujące państwo członkowskie:

o

AKCEPTUJ ALTERNATYWĘ 2 TAK/NIE

o

INFORMACJE DODATKOWE (opcjonalnie

; w przypadku aktywowania tej opcji udostępnione zostanie pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków)

Wypełnia przekazujące państwo członkowskie:

o

Kontynuuj przekazanie do miejsca wskazanego zgodnie z art. 23 ust. 1 akapit drugi TAK/NIE

II.

Wypełnić po przekazaniu

Osoba przybyła bezpiecznie: TAK/NIE

(w przypadku gdy osoby nie odebrano w miejscu opuszczenia pokładu)

Dodaj więcej informacji (opcjonalnie): TAK/NIE

W przypadku wyboru tej opcji można aktywować pole tekstowe umożliwiające wprowadzenie dodatkowych informacji o długości maks. 500 znaków

• Przekazanie pod eskortą

(w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola)

wypełnia przekazujące państwo członkowskie

wypełnia przyjmujące państwo członkowskie

Osoba stwarza zagrożenie dla bezpieczeństwa wewnętrznego: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające potwierdzenie, czy i kiedy informacje o charakterze zagrożenia przesłano odpowiednimi kanałami

(Pole to jest aktywne tylko w przypadku przekazań w drodze procedury wtórnego przejęcia, o której mowa w części I)

Osobę przekazuje się w ramach równoczesnego przekazania 10 lub więcej osób: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywują się następujące pola:

Numer referencyjny wiadomości przesłanej z wykorzystaniem formularza standardowego określonego w załączniku VI:…

Jeśli wybrano

NIE

, aktywują się następujące pola:

Rodzaj transportu (wybrać jeden z poniższych):

o

Samolot

(w przypadku wyboru tej opcji, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim numer lotu i inne istotne informacje na temat trasy podróży, w tym czy wykorzystuje się lot czarterowy)

o

Pociąg

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Autobus

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży, w tym czy wykorzystuje się wynajęty autobus)

o

Statek/prom

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Inne

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

Miejsce przybycia (wpisać pismem maszynowym): …

Przewidywany czas przybycia do miejsca docelowego (wybrać z kalendarza + zegara) …

Dane osoby eskortującej (pole opcjonalne) (wpisać pismem maszynowym: imię, nazwisko, służba, dane do kontaktu): …

POTWIERDŹ warunki przekazania określone przez przekazujące państwo członkowskie: TAK/NIE

(aktywuje się wyłącznie w przypadku przekazania na podstawie art. 26 ust. 1 lit. b), tj. gdy przekazujące państwo członkowskie wybrało odpowiedź NIE na pytanie, czy „osobę przekazuje się w ramach równoczesnego przekazania 10 lub więcej osób”; w przypadku przekazań na mocy art. 26 ust. 1 lit. a) następujące pole aktywuje się jako OPCJA):

Wniosek o nieuwzględnianie danej osoby w przekazaniu: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywują się następujące pola, w których przyjmujące państwo członkowskie powinno wskazać dwie alternatywne możliwości dokonania przekazania:

PRZEKAZANIE – ALTERNATYWA 1:

Data przekazania (wybrać z kalendarza; przekazanie nastąpi tak szybko, jak to praktycznie możliwe i przed upływem terminów określonych w art. 46 rozporządzenia (UE) 2024/1351: …

Rodzaj transportu (wybrać jeden z poniższych):

o

Samolot

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim proponowaną trasę podróży i inne istotne informacje na jej temat)

o

Pociąg

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Autobus

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży, w tym czy wykorzystuje się wynajęty autobus)

o

Statek/prom

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Inne

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

Miejsce przybycia (wpisać pismem maszynowym): …

Przewidywany czas przybycia do miejsca docelowego (wybrać z kalendarza + zegara) …

Wypełnia przekazujące państwo członkowskie:

o

AKCEPTUJ ALTERNATYWĘ 1 TAK/NIE

o

INFORMACJE DODATKOWE (opcjonalnie

; w przypadku aktywowania tej opcji udostępnione zostanie pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków)

PRZEKAZANIE – ALTERNATYWA 2:

Data przekazania (wybrać z kalendarza; przekazanie nastąpi tak szybko, jak to praktycznie możliwe i przed upływem terminów określonych w art. 46 rozporządzenia (UE) 2024/1351: …

Rodzaj transportu (wybrać jeden z poniższych):

o

Samolot

(w przypadku wyboru tej opcji, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim numer lotu i inne istotne informacje na temat trasy podróży, w tym czy wykorzystuje się lot czarterowy)

o

Pociąg

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Autobus

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży, w tym czy wykorzystuje się wynajęty autobus)

o

Statek/prom

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

o

Inne

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

Miejsce przybycia (wpisać pismem maszynowym): …

Przewidywany czas przybycia do miejsca docelowego (wybrać z kalendarza + zegara) …

Wypełnia przekazujące państwo członkowskie:

o

AKCEPTUJ ALTERNATYWĘ 2 TAK/NIE

o

INFORMACJE DODATKOWE (opcjonalnie

; w przypadku aktywowania tej opcji udostępnione zostanie pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków)

Wypełnia przekazujące państwo członkowskie:

o

Kontynuuj przekazanie do miejsca wskazanego zgodnie z art. 23 ust. 1 akapit drugi TAK/NIE

Część III Dane osobowe osoby przekazywanej

*Wypełnia przekazujące państwo członkowskie

OSOBA, KTÓRA MA ZOSTAĆ PRZEKAZANA, POSIADA (wybrać jedną opcję):

• Przepustkę (podać numer i rodzaj): …

• Inny dokument podróży lub dokument tożsamości (podać numer, rodzaj i wszelkie inne istotne informacje): …

• Dokumenty tożsamości lub inne dokumenty podróży zwrócono zainteresowanej osobie: TAK/NIE/Osoba nie posiadała takich dokumentów

Jeśli wybrano NIE, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu określenia terminu i sposób wysłania tych dokumentów lub wskazania, czy dokumenty zostaną przekazane przez osoby eskortujące, stosownie do sytuacji.

WYMAGANA POMOC PO PRZYBYCIU: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywują się następujące pola (można wybrać więcej niż jedną opcję):

• Wózek inwalidzki – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

• Osoba posiada wózek inwalidzki TAK/NIE

• Sytuację danej osoby można opisać w następujący sposób:

— WCHR (porusza się samodzielnie, ale ma trudności z chodzeniem); potrzebuje pomocy między terminalem a bramką; potrzebuje wózka inwalidzkiego lub podobnego urządzenia przy wchodzeniu na pokład/schodzeniu z pokładu po rampie; nie potrzebuje pomocy w przypadku autobusu z rampą, na schodach dla pasażerów oraz w kabinie samolotu: siedzenie, toaleta i posiłki;

— WCHS (porusza się samodzielnie, ale ma poważniejsze trudności z chodzeniem: nie może korzystać z autobusu z rampą i potrzebuje pomocy przy wchodzeniu na pokład/schodzeniu z pokładu (np. po schodach dla pasażerów; nie potrzebuje pomocy w kabinie samolotu: siedzenie, toaleta i posiłki);

— WCHC (nie porusza się samodzielnie: potrzebuje również pomocy w samolocie: siedzenie, toaleta i ewentualnie posiłki);

— inne – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu opisania dokładnego charakteru sytuacji.

• Usługi w zakresie zdrowia psychicznego

• Medyczny personel towarzyszący – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

— Potrzebny po przybyciu/wyjeździe;

— potrzebny przez cały czas trwania przekazania;

— inne – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu opisania dokładnego charakteru sytuacji.

• Tlen – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

— Dawkowanie: … (wpisać pismem maszynowym)

— Zastosowanie: STAŁE/TYLKO W GOTOWOŚCI

— inne istotne informacje: … (opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym maks. 500 znaków)

• Inne (możliwość wprowadzenia tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu dokładnego opisania potrzebnej pomocy i podania wszelkich innych istotnych informacji)

INFORMACJE NIEZBĘDNE DO ZABEZPIECZENIA PRAW ORAZ WSZELKICH DORAŹNYCH SZCZEGÓLNYCH POTRZEB (zgodnie z art. 48 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2024/1351): TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu dokładnego opisania potrzebnej pomocy i podania wszelkich innych istotnych informacji.

INNE ISTOTNE INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEKAZYWANEJ OSOBY: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu dokładnego opisania potrzebnej pomocy i podania wszelkich innych istotnych informacji.

OSOBA UBIEGAJĄCA SIĘ O OCHRONĘ MIĘDZYNARODOWĄ MA CZŁONKÓW RODZINY, KTÓRYCH RÓWNIEŻ DOTYCZY NINIEJSZE PRZEKAZANIE: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywują się poniższe pola

CZŁONEK RODZINY 1:

Nazwisko i imię (wpisać pismem maszynowym): …

Numer Eurodac w przekazującym państwie członkowskim (wpisać pismem maszynowym): …

Nr ref. sprawy w przekazującym państwie członkowskim: …

Nr. ref. sprawy w przyjmującym państwie członkowskim (jeśli jest znany, opcjonalnie): …

Pokrewieństwo (wybrać z menu): …

Inne dane osobowe (tekst dowolny maks. 500 znaków): …

DODAJ KOLEJNYCH CZŁONKÓW RODZINY

*uwaga: całkowity rozmiar plików nie może przekraczać maksymalnego rozmiaru plików, które można przesłać za pośrednictwem systemu DubliNet.

CZŁONKOWIE RODZINY W WIEKU PONIŻEJ 6 LAT: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, wszystkie pola dotyczące danych Eurodac staną się nieaktywne):

Część IV Informacje w przypadku braku odpowiedzi ze strony przyjmującego państwa członkowskiego po przesłaniu informacji w części II niniejszego formularza

Wypełnia przekazujące państwo członkowskie tylko wtedy, gdy zastosowanie ma art. 25 ust. 5 akapit trzeci lub art. 26 ust. 3 akapit piąty

DZIEŃ DOKONANIA PRZEKAZANIA PRZEZ PRZEKAZUJĄCE PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE

(wybrać z kalendarza):…

MIEJSCE DOCELOWE PRZEKAZANIA

(wybrać z menu rozwijanego na podstawie informacji, o których mowa w art. 23 ust. 1 akapit drugi): …

NUMER LOTU (wpisać pismem maszynowym): …

GODZINA PRZYBYCIA (wybrać z zegara):

…

INFORMACJE O TRASIE PODRÓŻY (wpisać pismem maszynowym): …