Załącznik IX

Numer referencyjny w przekazującym państwie członkowskim:…(wpisać pismem maszynowym)

Numer referencyjny w przyjmującym państwie członkowskim:…(wpisać pismem maszynowym)

Numer Eurodac w przekazującym państwie członkowskim: …(wpisać pismem maszynowym)

Wydana na podstawie art. 46 ust. 1 rozporządzenia (UE) 2024/1351 określającego wspólne ramy zarządzania azylem i migracją w Unii oraz funkcjonowania wspólnego europejskiego systemu azylowego, ustanawiającego mechanizm solidarności oraz określającego kryteria i mechanizmy ustalania państwa członkowskiego odpowiedzialnego za rozpatrzenie wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej złożonego w jednym z państw członkowskich przez obywatela państwa trzeciego lub bezpaństwowca.

Ważna jedynie w celu przekazania z…(przekazującego państwa członkowskiego, generowane automatycznie) do…(odpowiedzialnego państwa członkowskiego, wybrać z menu rozwijanego), przy czym osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową ma obowiązek stawić się w …(miejsce stawienia się po przybyciu do przyjmującego państwa członkowskiego, wpisać pismem maszynowym) w terminie do dnia…(termin stawienia się osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową w odpowiedzialnym państwie członkowskim, wpisać pismem maszynowym).

Wydana w:…(organ odpowiedzialny, wpisać pismem maszynowym)

Data wydania:…(generowana automatycznie)

Nazwisko:…(wpisać pismem maszynowym)

Imię (imiona):…(wpisać pismem maszynowym)

Miejsce i data urodzenia:…(wpisać pismem maszynowym)

Obywatelstwa:…(wpisać pismem maszynowym)

Pseudonim:…(wpisać pismem maszynowym)

Czy przekazywanej osobie towarzyszą małoletni? TAK/NIE

(jeśli wybrano TAK, aktywują się poniższe pola)

Nazwisko:…(wpisać pismem maszynowym)

Imię (imiona):…(wpisać pismem maszynowym)

Miejsce i data urodzenia:…(wpisać pismem maszynowym)

Obywatelstwa:…(wpisać pismem maszynowym)

Pseudonim:…(wpisać pismem maszynowym)

Pokrewieństwo:…(wpisać pismem maszynowym)

Dodaj kolejnych małoletnich

W imieniu Ministerstwa Spraw Wewnętrznych:…

PIECZĘĆ

Tożsamość posiadacza niniejszej przepustki została ustalona przez władze…(dokumentu podróży/tożsamości lub innego dokumentu okazanego władzom lub oświadczenia osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową, wpisać pismem maszynowym).

Niniejszy dokument wydano na podstawie art. 46 ust.1 rozporządzenia (UE) 2024/1351. W żadnym wypadku nie można go uznać za odpowiednik dokumentu podróży zezwalającego na przekroczenie granicy zewnętrznej ani za dokument potwierdzający tożsamość danej osoby.