Załącznik VIII

(Wspólne świadectwo zdrowia)

Data wydania:…(generowana automatycznie)

Przekazujące państwo członkowskie:…(generowane automatycznie):

Nr ref. sprawy w przekazującym państwie członkowskim:…(generowany automatycznie)

Odpowiedzialne państwo członkowskie:…(wybrać z menu rozwijanego)

Numer referencyjny w odpowiedzialnym państwie członkowskim:…(wpisać pismem maszynowym)

Numer Eurodac w odpowiedzialnym państwie członkowskim: …(wpisać pismem maszynowym)

Dane określające tożsamość przekazywanej osoby

Nazwisko:…(generowane automatycznie)

Imię:…(generowane automatycznie)

Data i miejsce urodzenia:…(generowane automatycznie)

Obywatelstwa:…(generowane automatycznie)

Płeć:…(wybrać z menu rozwijanego)

Informacje dotyczące przekazania

Rodzaj przekazania:…(wybrać z menu rozwijanego: na zasadzie dobrowolności, pod nadzorem, pod eskortą)

Sposób przekazania:…(wybrać z menu rozwijanego: samochód, pociąg, samolot, inny – określić)

I. Informacje dostarczone przez przekazujące państwo członkowskie:

Obecny stan osoby:…(wybrać z menu rozwijanego, można wybrać więcej niż jedną opcję): osoba z niepełnosprawnością, osoba starsza, ciężarna kobieta, małoletni, ofiara tortur lub innych form przemocy fizycznej, ofiara gwałtu lub innych form przemocy seksualnej, ofiara przemocy psychicznej, osoba cierpiąca z powodu zaburzenia psychicznego, osoba z innym schorzeniem wymagającym opieki medycznej)

Ocenę oparto na:…(wybrać z menu rozwijanego: samoocenie osoby, ocenie przeprowadzonej przez personel medyczny)

Diagnoza lekarska (w stosownych przypadkach):…(wpisać pismem maszynowym)

W stosownych przypadkach należy określić rodzaj leczenia:…(wpisać pismem maszynowym)

W stosownych przypadkach należy określić stosowane leki:…(wpisać pismem maszynowym)

Czas trwania leczenia (jeśli znany): Od… do … (wpisać pismem maszynowym)

Leczenie należy kontynuować po przybyciu do odpowiedzialnego państwa członkowskiego do dnia:…(wpisać pismem maszynowym)

Rodzaj koniecznej dalszej opieki medycznej (jeśli znana i jeśli uważa się, że jest konieczna):…(wpisać pismem maszynowym)

II. Informacje istotne w trakcie procesu przekazania

W trakcie przekazania osobie towarzyszy/pomaga:…(wybrać z menu rozwijanego: lekarz, asystent medyczny, pracownicy ochrony, brak osób towarzyszących)

W przypadku gdy osobie przekazywanej towarzyszą inne osoby, podać szczegółowe informacje na temat personelu towarzyszącego:…(wpisać pismem maszynowym)

W trakcie przekazania konieczna jest interwencja/pomoc medyczna: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywują się następujące pola):

• Wózek inwalidzki – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

• Osoba posiada wózek inwalidzki TAK/NIE

• Sytuację danej osoby można opisać w następujący sposób:

— WCHR (porusza się samodzielnie, ale ma trudności z chodzeniem); potrzebuje pomocy między terminalem a bramką; potrzebuje wózka inwalidzkiego lub podobnego urządzenia przy wchodzeniu na pokład/schodzeniu z pokładu po rampie; nie potrzebuje pomocy w przypadku autobusu z rampą, na schodach dla pasażerów oraz w kabinie samolotu: siedzenie, toaleta i posiłki;

— WCHS (porusza się samodzielnie, ale ma poważniejsze trudności z chodzeniem: nie może korzystać z autobusu z rampą i potrzebuje pomocy przy wchodzeniu na pokład/schodzeniu z pokładu (np. po schodach dla pasażerów; nie potrzebuje pomocy w kabinie samolotu: siedzenie, toaleta i posiłki);

— WCHC (nie porusza się samodzielnie: potrzebuje również pomocy w samolocie: siedzenie, toaleta i ewentualnie posiłki);

— inne – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu opisania dokładnego charakteru sytuacji.

• Usługi w zakresie zdrowia psychicznego

• Medyczny personel towarzyszący – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

— Potrzebny po przybyciu/wyjeździe;

— potrzebny przez cały czas trwania przekazania;

— inne – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu opisania dokładnego charakteru sytuacji.

• Tlen – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

— Dawkowanie: … (wpisać pismem maszynowym)

— Zastosowanie: STAŁE/TYLKO W GOTOWOŚCI

— inne istotne informacje: … (opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym maks. 500 znaków)

• Inne (możliwość wprowadzenia tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu dokładnego opisania potrzebnej pomocy i podania wszelkich innych istotnych informacji)

Czy przekazywana osoba przyjmuje leki, które mogą wpłynąć na jej stan w trakcie przekazania: TAK/NIE

(Jeżeli wybrano TAK, aktywuje się następujące pole tekstowe)

Jakie leki:…(wpisać pismem maszynowym)

Szczególne potrzeby w trakcie przekazania:…(wpisać pismem maszynowym)

III. Czynniki, które należy uwzględnić po przyjeździe

Po przyjeździe wymagana jest pomoc medyczna lub pomoc w związku ze szczególnymi potrzebami przekazywanej osoby: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywują się następujące pola (można wybrać więcej niż jedną opcję):

• Wózek inwalidzki – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

• Osoba posiada wózek inwalidzki TAK/NIE

• Sytuację danej osoby można opisać w następujący sposób:

— WCHR (porusza się samodzielnie, ale ma trudności z chodzeniem); potrzebuje pomocy między terminalem a bramką; potrzebuje wózka inwalidzkiego lub podobnego urządzenia przy wchodzeniu na pokład/schodzeniu z pokładu po rampie; nie potrzebuje pomocy w przypadku autobusu z rampą, na schodach dla pasażerów oraz w kabinie samolotu: siedzenie, toaleta i posiłki;

— WCHS (porusza się samodzielnie, ale ma poważniejsze trudności z chodzeniem: nie może korzystać z autobusu z rampą i potrzebuje pomocy przy wchodzeniu na pokład/schodzeniu z pokładu (np. po schodach dla pasażerów; nie potrzebuje pomocy w kabinie samolotu: siedzenie, toaleta i posiłki);

— WCHC (nie porusza się samodzielnie: potrzebuje również pomocy w samolocie: siedzenie, toaleta i ewentualnie posiłki);

— inne – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu opisania dokładnego charakteru sytuacji.

• Usługi w zakresie zdrowia psychicznego

• Medyczny personel towarzyszący – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

— Potrzebny po przybyciu/wyjeździe;

— potrzebny przez cały czas trwania przekazania;

— inne – w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu opisania dokładnego charakteru sytuacji.

• Tlen – w przypadku wyboru tej opcji aktywują się następujące pola:

— Dawkowanie: … (wpisać pismem maszynowym)

— Zastosowanie: STAŁE/TYLKO W GOTOWOŚCI

— inne istotne informacje: … (opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym maks. 500 znaków)

• Inne (możliwość wprowadzenia tekstu o długości maks. 1 000 znaków w celu dokładnego opisania potrzebnej pomocy i podania wszelkich innych istotnych informacji)

IV: Wyraźna zgoda przekazywanej osoby lub jej przedstawiciela na przekazanie informacji o stanie zdrowia

Należy wybrać:

Tak, zgodę wyraziła zainteresowana osoba

Tak, zgodę wyraził przedstawiciel zainteresowanej osoby

Osoba jest fizycznie niezdolna do wyrażenia zgody; proszę określić, jakie żywotne interesy mogłyby zostać naruszone:…(wpisać pismem maszynowym)

Osoba jest prawnie niezdolna do wyrażenia zgody; proszę określić, jakie żywotne interesy mogłyby zostać naruszone:…(wpisać pismem maszynowym)

Przekazanie danych jest konieczne, aby zapewnić ochronę zdrowia lub bezpieczeństwa publicznego; proszę wyjaśnić, dlaczego:…(wpisać pismem maszynowym) Wszelkie inne uwagi:… (wpisać pismem maszynowym)