Załącznik VI

Część I Wniosek o przekazanie na mocy art. 26 ust. 1 lit. a)

*

Wypełnia przekazujące państwo członkowskie

Łączna liczba osób, które mają zostać przekazane jednocześnie: … (wybrać z menu rozwijanego)

Osoby, które mają zostać przekazane, mają szczególne potrzeby: TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 3 000 w celu podania liczby osób o szczególnych potrzebach oraz opisania rodzaju i charakteru tych szczególnych potrzeb

Przewidywana data przekazania: … (datę wybrać z kalendarza)

Przewidywana forma transportu: … (wpisać pismem maszynowym – transport lotniczy, morski lub lądowy, a jeśli forma transportu jest już znana – miejsce przybycia zakomunikowane zgodnie z art. 32 ust. 1 lub 3, do którego ma nastąpić przekazanie.)

Numer referencyjny wniosku: (generuje przekazujące państwo członkowskie do celów dalszych odniesień do przekazania; powinna to być kombinacja litery G i liczby osób, które mają zostać przekazane jednocześnie, jak również planowanej daty przekazania, np.: G-25/01062025) …

Część II Odpowiedź na wniosek o przekazanie na mocy art. 26 ust. 1 lit. a)

*

Wypełnia przyjmujące państwo członkowskie

• POTWIERDZENIE

W przypadku wyboru tej opcji aktywuje się następujące pole:

Preferowane miejsce: …

Preferowane daty przybycia, jeśli inne niż sugerowane przez przekazujące państwo członkowskie: …

• POTWIERDZENIE DOTYCZĄCE ZMNIEJSZONEJ LICZBY OSÓB

W przypadku wyboru tej opcji aktywuje się następujące pole:

Liczba osób, które mają zostać przekazane: … (liczby osób nie można zmniejszyć poniżej 10, gdyż jest to minimalna liczba osób w przypadku tego rodzaju przekazania zgodnie z art. 26 ust. 1 lit. a))

• BRAK POTWIERDZENIA

W przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 3 000 znaków w celu wskazania alternatywnego rodzaju przekazania, w tym wszelkich niezbędnych ustaleń praktycznych, takich jak miejsce i data przekazania

CZĘŚĆ III

*

Wypełnia przekazujące państwo członkowskie tylko w przypadku potwierdzenia (pełnego lub częściowego) przez otrzymujące państwo członkowskie informacji przedstawionych w części II

Łączna liczba osób, które mają zostać przekazane jednocześnie: … (wybrać z menu rozwijanego)

Data przekazania (wybrać z kalendarza): …

Rodzaj transportu (wybrać jeden z poniższych): …

• Samolot

(w przypadku wyboru tej opcji, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim numer lotu i inne istotne informacje na temat trasy podróży, w tym czy wykorzystuje się lot czarterowy)

• Pociąg

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

• Autobus

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży, w tym czy wykorzystuje się wynajęty autobus)

• Statek/prom

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

• Inne

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków – należy podać w nim istotne informacje na temat trasy podróży)

Miejsce przybycia (wpisać pismem maszynowym): …

Przewidywany czas przybycia do miejsca docelowego (wybrać z kalendarza + zegara) …

Dane osoby eskortującej (opcjonalnie) (wpisać pismem maszynowym: imię, nazwisko, służba, dane do kontaktu): …

Osoby przekazywane

(dodać wiersze):

Numer referencyjny przesłanych indywidualnych standardowych formularzy określonych w załączniku V

data urodzenia

obywatelstwo

płeć

wymogi dotyczące podróżowania

inne istotne informacje.