Załącznik VII

Część I

wypełnia wnioskujące państwo członkowskie

Obecna wymiana następuje na wniosek … skierowany do …

(nazwa wnioskującego państwa członkowskiego

generowana automatycznie)

(nazwę państwa członkowskiego,

do którego skierowano wybrać z menu rozwijanego)

Obecna wymiana informacji dotyczy:

(wybrać tylko jedno z następujących)

• Art. 23 ust. 7 rozporządzenia (UE) 2024/1351

• Art. 34 rozporządzenia (UE) 2024/1351

• Art. 51 rozporządzenia (UE) 2024/1351

Jeśli wybrano art. 23 ust. 7, aktywują się następujące pola:

A. DANE DOTYCZĄCE MAŁOLETNIEGO BEZ OPIEKI:

Nr ref. sprawy we wnioskującym państwie członkowskim: … (wpisać pismem maszynowym)

Numer Eurodac we wnioskującym państwie członkowskim (tylko w przypadku osób powyżej 6. roku życia): …(wpisać pismem maszynowym)

Numer Eurodac w państwie członkowskim, do którego skierowano wniosek (tylko w przypadku osób powyżej 6. roku życia): …(wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko: …(wpisać pismem maszynowym)

Imię:… (wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko rodowe:…(opcjonalnie, jeśli inne od powyższego, wpisać pismem maszynowym)

Pseudonimy:…(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Płeć: …(wybrać z menu rozwijanego)

Obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Data urodzenia: …(opcjonalne, wybrać z kalendarza)

Przeprowadzono ocenę wieku: TAK/NIE

(jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania metody zastosowanej do oceny i wyniku)

Miejsce urodzenia (miejscowość, region i państwo): …(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Stan cywilny:…(wybrać z menu rozwijanego)

B. DANE DOTYCZĄCE OSOBY, KTÓRA MA ZOSTAĆ ZIDENTYFIKOWANA NA TERYTORIUM PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO, DO KTÓREGO SKIEROWANO WNIOSEK

Obecny wniosek o udzielenie informacji opiera się na:

• Oświadczeniach osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową

• Innych względach (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania źródła informacji)

Związek z małoletnim bez opieki:

• Rodzic

• Odpowiedzialna osoba pełnoletnia

• Rodzeństwo

• Ciotka/wuj

• Babcia/dziadek

• Inna osoba należąca do rodziny (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania związku)

Dane osobowe istotne dla identyfikacji osoby:

Nazwisko: …(wpisać pismem maszynowym)

Imię:… (wpisać pismem maszynowym)

Płeć: …(wybrać z menu rozwijanego)

Obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Data urodzenia: …(opcjonalne, wybrać z kalendarza)

Dane do kontaktu (jeśli są znane):

• Numer telefonu …

• Adres …

• Inne informacje …

Obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Data urodzenia: …(opcjonalne, wybrać z kalendarza)

C. DOWODY I INNE MATERIAŁY, KTÓRE MOGĄ UŁATWIĆ IDENTYFIKACJĘ OSOBY PRZEZ PAŃSTWO CZŁONKOWSKIE, DO KTÓREGO SKIEROWANO WNIOSEK

Odpowiednie dowody i materiały załączono do obecnego wniosku o udzielenie informacji TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywują się następujące pola:

• zdjęcie osoby

• inne dowody fotograficzne

• dokumenty urzędowe wskazujące lokalizację osoby (kopia)

• inne (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania związku)

Jeśli wybrano art. 34, aktywują się następujące pola:

A. DANE DOTYCZĄCE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O OCHRONĘ MIĘDZYNARODOWĄ:

Nr ref. sprawy we wnioskującym państwie członkowskim: … (wpisać pismem maszynowym)

Numer Eurodac we wnioskującym państwie członkowskim: …(wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko: …(wpisać pismem maszynowym)

Imię:…(wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko rodowe:…(opcjonalnie, jeśli inne od powyższego, wpisać pismem maszynowym)

Pseudonimy:…(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Płeć: …(wybrać z menu rozwijanego)

Obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Data urodzenia: …(opcjonalne, wybrać z kalendarza)

Miejsce urodzenia (miejscowość, region i państwo): …(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Stan cywilny:…(wybrać z menu rozwijanego)

Domniemany stosunek zależności:

• Osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową twierdzi, że pozostaje w stosunku zależności od danej osoby

• Dana osoba pozostaje w stosunku zależności od osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową

Rodzaj zależności:

(wybór którejkolwiek z poniższych opcji spowoduje aktywację pola umożliwiającego wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu dokładnego opisania sytuacji)

• Ciąża

• Opieka nad niemowlęciem

• Poważna choroba psychiczna lub fizyczna

• Poważna niepełnosprawność

• Poważny uraz psychiczny

• Podeszły wiek

B. DANE DOTYCZĄCE OSOBY, KTÓRA MA ZOSTAĆ ZIDENTYFIKOWANA NA TERYTORIUM PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO, DO KTÓREGO SKIEROWANO WNIOSEK

Obecny wniosek o udzielenie informacji opiera się na:

• Oświadczeniach osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową

• Innych względach (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania źródła informacji)

Związek:

• Rodzic

• Rodzeństwo

• Dziecko

Dane osobowe istotne dla identyfikacji osoby:

Nazwisko: …(wpisać pismem maszynowym)

Imię:…(wpisać pismem maszynowym)

Płeć: …(wybrać z menu rozwijanego)

Obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Data urodzenia: …(opcjonalne, wybrać z kalendarza)

Dane do kontaktu (jeśli są znane):

• Numer telefonu …

• Adres …

• Inne informacje …

Obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Data i miejsce urodzenia: …(opcjonalne, wybrać z kalendarza)

Status pobytu osoby: … (wpisać pismem maszynowym)

C. DOWODY I INNE MATERIAŁY, KTÓRE MOGĄ UŁATWIĆ IDENTYFIKACJĘ OSOBY

Odpowiednie dowody i materiały załączono do obecnego wniosku o udzielenie informacji TAK/NIE

Jeśli wybrano TAK, aktywują się następujące pola:

• Zdjęcie osoby

• Inne dowody fotograficzne

• Dokumenty urzędowe wskazujące lokalizację osoby (kopia)

• Informacje dotyczące legalnego pobytu osoby na terytorium państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek

• Inne (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania związku)

Jeśli wybrano art. 51, aktywują się następujące pola:

DANE DOTYCZĄCE ZAINTERESOWANEJ OSOBY

Nr ref. sprawy we wnioskującym państwie członkowskim: … (wpisać pismem maszynowym)

Numer Eurodac we wnioskującym państwie członkowskim (tylko w przypadku osób powyżej 6. roku życia): …(wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko: …(wpisać pismem maszynowym)

Imię:….(wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko rodowe:…(opcjonalnie, jeśli inne od powyższego, wpisać pismem maszynowym)

Pseudonimy:…(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Płeć: …(wybrać z menu rozwijanego)

Obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Data i miejsce urodzenia: …(opcjonalne, wybrać z kalendarza)

Status osoby we wnioskującym państwie członkowskim:

• Osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową

• Inny (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

INFORMACJE DOTYCZĄCE RODZAJU I CHARAKTERU WNIOSKU

Wnioskowane informacje są niezbędne do celów:

• Ustalenia odpowiedzialnego państwa członkowskiego

• Rozpatrzenia wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej

• Wywiązania się z innego obowiązku wynikającego z rozporządzenia (UE) 2024/1351 (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• Wykonania decyzji nakazującej powrót

Wnioskuje się o następujące informacje:

(można wybrać więcej niż jedną z opcji wymienionych powyżej)

• dane identyfikacyjne danej osoby, tj. imię i nazwisko oraz, w stosownych przypadkach, poprzednie imiona, nazwiska, przydomki lub pseudonimy, obecne i poprzednie obywatelstwo, datę i miejsce urodzenia;

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• dane identyfikacyjne członków rodziny danej osoby, jej krewnych lub wszelkich innych osób należących do rodziny tj. imię i nazwisko oraz, w stosownych przypadkach, poprzednie imiona, nazwiska, przydomki lub pseudonimy, obecne i poprzednie obywatelstwo, datę i miejsce urodzenia;

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• informacje o dokumentach tożsamości i dokumentach podróży, w tym informacje o numerach referencyjnych, okresach ważności, datach wydania, organach wydających i miejscach wydania;

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• informacje niezbędne do ustalenia tożsamości danej osoby, w tym dane biometryczne pobrane od tej osoby przez dane państwo członkowskie, w szczególności do celów art. 67 ust. 8 niniejszego rozporządzenia ï zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2024/1358;

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• informacje o miejscach pobytu oraz trasach odbytych podróży;

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• informacje o dokumentach pobytu lub wizach wydanych przez państwo członkowskie;

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• informacje o miejscu zarejestrowania wniosku;

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• informacje o dacie zarejestrowania wszelkich poprzednich wniosków o udzielenie ochrony międzynarodowej, dacie zarejestrowania obecnego wniosku, etapie, na którym znajduje się postępowanie, oraz ewentualnie podjętej decyzji;

(w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• podstawy, na których osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową opiera swój wniosek, oraz, w stosownych przypadkach, podstawy wszelkich podjętych decyzji dotyczących osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową

(można wybrać tylko w przypadku gdy wniosek dotyczy rozpatrzenia wniosku o udzielenie ochrony międzynarodowej; w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

Część II

wypełnia państwo członkowskie, do którego skierowano wniosek

*

W zależności od podstawy wniosku, aktywuje się odpowiednia sekcja niniejszej części do wypełnienia przez państwo członkowskie, do którego skierowano wniosek

W przypadku wniosków na podstawie art. 23 ust. 7 rozporządzenia (UE) 2024/1351

Osobę zidentyfikowano:

• TAK (w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola)

Nazwisko: … (tylko jeśli inne niż podane przez wnioskujące państwo członkowskie; wpisać pismem maszynowym)

Imię:… (tylko jeśli inne niż podane przez wnioskujące państwo członkowskie; wpisać pismem maszynowym)

Dane do kontaktu:

— numer telefonu …

— adres …

— inne informacje …

Potwierdzono związek z osobą ubiegającą się o ochronę międzynarodową:

— TAK

• NIE (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania sytuacji)

Zdolność danej osoby do opieki nad osobą ubiegającą się o ochronę międzynarodową: TAK/NIE

Po wyborze dowolnej z tych dwóch opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu uzasadnienia odpowiedzi

INNE ISTOTNE INFORMACJE: TAK/NIE

Po wyborze dowolnej z tych dwóch opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu uzasadnienia odpowiedzi

— TAK (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania uzasadnienia)

W przypadku wniosków o udzielenie informacji w związku z art. 34 rozporządzenia (UE) 2024/1351

Osobę zidentyfikowano:

• TAK (w przypadku wyboru tej opcji aktywują się poniższe pola)

Nazwisko: … (tylko jeśli inne niż podane przez wnioskujące państwo członkowskie; wpisać pismem maszynowym)

Imię:… (tylko jeśli inne niż podane przez wnioskujące państwo członkowskie; wpisać pismem maszynowym)

Dane do kontaktu:

— numer telefonu …

— adres …

— inne informacje …

Potwierdzono związek z osobą ubiegającą się o ochronę międzynarodową:

— TAK

• NIE (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania sytuacji)

W stosownych przypadkach, zdolność danej osoby do opieki nad osobą ubiegającą się o ochronę międzynarodową:

— TAK (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania uzasadnienia) NIE (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania uzasadnienia)

Informacje dotyczące legalnego pobytu:

• Legalny pobyt zgodnie z art. 34 rozporządzenia (UE) 2024/1351 (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania sytuacji)

• Wszczęto procedurę mającą na celu legalizację pobytu (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania sytuacji)

• Inne (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu opisania sytuacji)

W przypadku wniosków w związku z art. 51 rozporządzenia (UE) 2024/1351

*

W zależności od dokładnego zakresu i charakteru wniosku przesłanego przez wnioskujące państwo członkowskie w części I obecnego standardowego formularza aktywują się odpowiednie pola (co najmniej jedno) spośród powyższych, umożliwiając wprowadzenie informacji państwu członkowskiemu, do którego skierowano wniosek

• Dane identyfikacyjne danej osoby

(jeśli w części I wnioskujące państwo członkowskie wybierze tę kategorię, poniższe pole aktywuje się dla państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek)

Nazwisko: …(wpisać pismem maszynowym)

Imię:…(wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko rodowe:…(opcjonalnie, jeśli inne od powyższego, wpisać pismem maszynowym)

Pseudonimy:…(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Płeć: …(wybrać z menu rozwijanego)

Obecne obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Poprzednie obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Data urodzenia: …(opcjonalne, wybrać z kalendarza)

Przeprowadzono ocenę wieku: TAK/NIE

Miejsce urodzenia (miejscowość, region i państwo): …(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Stan cywilny:….(wybrać z menu rozwijanego)

• Dane identyfikacyjne członka rodziny danej osoby

(jeśli w części I wnioskujące państwo członkowskie wybierze tę kategorię, poniższe pole aktywuje się dla państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek)

Nazwisko: …(wpisać pismem maszynowym)

Imię:… (wpisać pismem maszynowym)

Nazwisko rodowe:…(opcjonalnie, jeśli inne od powyższego, wpisać pismem maszynowym)

Pseudonimy:…(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Płeć: …(wybrać z menu rozwijanego)

Obywatelstwa: …(generowane automatycznie, w tym bezpaństwowcy + nieznane)

Data urodzenia: …(opcjonalne, wybrać z kalendarza)

Przeprowadzono ocenę wieku: TAK/NIE

Miejsce urodzenia (miejscowość, region i państwo): …(opcjonalnie, wpisać pismem maszynowym)

Stan cywilny:….(wybrać z menu rozwijanego)

DODAJ KOLEJNEGO CZŁONKA RODZINY (w przypadku aktywacji tej opcji powyższe pola zostaną powielone w odniesieniu do pozostałych dokumentów)

• Informacje o dokumentach tożsamości i podróży

(jeśli w części I wnioskujące państwo członkowskie wybierze tę kategorię, poniższe pole aktywuje się dla państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek)

Czy osoba przedstawiła państwu członkowskiemu, do którego skierowano wniosek, jakiekolwiek dokumenty tożsamości lub dokumenty podróży? TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywują się poniższe pola)

Rodzaj dokumentu:… (wybrać z menu rozwijanego, w tym: dowód osobisty, paszport, wiza, dokument pobytu, akt urodzenia, inne)

Nr dokumentu:…(wpisać pismem maszynowym)

Ważność:… (wpisać pismem maszynowym)

Data wydania:…(wpisać pismem maszynowym):

Miejsce wydania:…(wpisać pismem maszynowym)

Organ wydający:…(wpisać pismem maszynowym)

Kopie dokumentów załączono do niniejszej odpowiedzi TAK/NIE

DODAJ WIĘCEJ DOKUMENTÓW (w przypadku aktywacji tej opcji powyższe pola zostaną powielone w odniesieniu do pozostałych dokumentów)

• Informacje niezbędne do ustalenia tożsamości danej osoby

(jeśli w części I wnioskujące państwo członkowskie wybierze tę kategorię, poniższe pole aktywuje się dla państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek)

• Dane biometryczne pobrane przez państwo członkowskie, do którego skierowano wniosek, zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2024/1358: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywuje się poniższe pole)

• Inne informacje wymagane przez wnioskujące państwo członkowskie w części I (w przypadku wyboru tej opcji aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

• Informacje o miejscach pobytu lub trasach odbytych podróży

(jeśli w części I wnioskujące państwo członkowskie wybierze tę kategorię, poniższe pole aktywuje się dla państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek)

Czy państwo członkowskie, do którego skierowano wniosek, posiada informacje na temat trasy podróży i miejsc pobytu osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową? TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywuje się poniższe pole)

Trasa podróży z kraju pochodzenia do państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek, w tym czas pobytu w każdym miejscu: …(wpisać pismem maszynowym)

• Informacje o dokumentach pobytu i wizie

(jeśli w części I wnioskujące państwo członkowskie wybierze tę kategorię, poniższe pole aktywuje się dla państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek)

Państwo członkowskie, do którego skierowano wniosek, wydało osobie ubiegającej się o ochronę międzynarodową następujące dokumenty: …(wybrać z menu rozwijanego: dokument pobytu, wiza, brak)

(Jeśli wybrano dokument pobytu lub wizę, aktywuje się poniższe pole)

Nr dokumentu:…(wpisać pismem maszynowym)

Ważność:… (wpisać pismem maszynowym)

Data wydania:…(wpisać pismem maszynowym):

Miejsce wydania:…(wpisać pismem maszynowym)

Organ wydający:…(wpisać pismem maszynowym)

Podstawa wydania dokumentu:… (wybrać z menu rozwijanego)

Kopię dokumentu należy wysłać do wnioskującego państwa członkowskiego

DODAJ WIĘCEJ DOKUMENTÓW (w przypadku aktywacji tej opcji powyższe pola zostaną powielone w odniesieniu do pozostałych dokumentów)

• Poprzedni wniosek o udzielenie ochrony międzynarodowej i procedury

(jeśli w części I wnioskujące państwo członkowskie wybierze co najmniej jedną z kategorii istotnych pod kątem informacji dotyczących poprzednich wniosków, poniższe pola aktywują się dla państwa członkowskiego, do którego skierowano wniosek)

Osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową złożyła wniosek o udzielenie ochrony międzynarodowej w państwie członkowskim, do którego skierowano wniosek TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywuje się poniższe pole)

• Data złożenia wniosku:… (wpisać pismem maszynowym)

• Miejsce złożenia wniosku:…(wpisać pismem maszynowym)

• Uzasadnienie wniosku podane przez osobę ubiegającą się o ochronę międzynarodową:… (wpisać pismem maszynowym)

Państwo członkowskie, do którego skierowano wniosek, wydało decyzję w sprawie wniosku: TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywują się poniższe pola)

Ochrony międzynarodowej (wybrać z menu rozwijanego) … udzielono w dniu:… (wybrać z kalendarza)

Wniosek o udzielenie ochrony międzynarodowej odrzucono w dniu…(wpisać pismem maszynowym)

Osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową odwołała się od decyzji w dniu …(wpisać pismem maszynowym) …, podstawa: … wpisać pismem maszynowym)

Postępowanie sądowe jest w toku: TAK/NIE

Decyzję podjęto w dniu:…(wpisać pismem maszynowym)

Decyzja stała się ostateczna w dniu…(wpisać pismem maszynowym)

Osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową ma prawo odwołać się w terminie do:…(wpisać pismem maszynowym)

Uzasadnienie decyzji:…(wpisać pismem maszynowym)

(Jeśli wybrano NIE, aktywują się poniższe pola)

Postępowanie trwa: TAK/NIE

Wniosek wycofano w sposób wyraźny TAK/NIE… (jeśli wybrano TAK, należy podać dodatkowe informacje)

Wniosek wycofano w sposób dorozumiany TAK/NIE…(jeśli wybrano TAK, należy podać dodatkowe informacje)

Informacje na temat podstaw, na których osoba ubiegająca się o ochronę międzynarodową opiera swój wniosek oraz, w stosownych przypadkach, na temat podstaw wszelkich podjętych decyzji dotyczących osoby ubiegającej się o ochronę międzynarodową: TAK/NIE

(jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)

Państwo członkowskie, do którego skierowano wniosek, wydało lub wykonało decyzję nakazującą powrót TAK/NIE

(Jeśli wybrano TAK, aktywuje się poniższe pole)

Decyzję nakazującą powrót wydano w dniu:…(wpisać pismem maszynowym)

Decyzję nakazującą powrót wykonano w dniu:…(wpisać pismem maszynowym)

Państwo przyjmujące:…(wpisać pismem maszynowym)

Inne istotne informacje: TAK/NIE

(jeśli wybrano TAK, aktywuje się pole umożliwiające wprowadzenie tekstu o długości maks. 1 500 znaków w celu podania dodatkowych informacji)